Диссертация (1154791)
Текст из файла
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Московский государственный медико-стоматологическийуниверситет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохраненияРоссийской ФедерацииНа правах рукописиПРОСВИРИНАлександр АлександровичЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА СПРИМЕНЕНИЕМ ТКАНЕИНЖЕНЕРНЫХ КОНСТРУКЦИЙСпециальность 14.01.15 – Травматология и ортопедияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорЗоря Василий ИосифовичМосква – 20172Светлой памятимоего учителя и наставникадоктора медицинских наук, профессораСклянчукаЕвгенияДмитриевичапосвящаю свой труд3ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ .....................................................................................................................
4Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................................. 111.1. Введение в проблематику остеомиелита .................................................... 111.2. Консервативное лечение............................................................................... 121.3. Оперативное лечение .................................................................................... 141.4. Общие принципы оперативного лечения ................................................... 161.5. Современные направления замещения остаточных костных полостей .
24Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................. 302.1. Способ получения коллаген-гидроксил апатитового биокомпозита ....... 302.2. Физико-химическая характеристика свойства разработанного пористогобиокомпозитного материала ............................................................................... 342.3. Методики изучения примененного костно-пластического материала«КГА-матрица» на экспериментальных моделях ............................................. 372.4.
Лучевые методы оценки интеграции «КГА-матрицы» ............................. 412.5. Гистологический метод ................................................................................ 432.6. Микробиологический метод исследования ................................................ 432.7. Статистическая обработка результатов исследования .............................. 442.8. Общая методика исследования ретроспективной группы пациентов спосттравматическим остеомиелитом .................................................................
46Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ........................................................ 493.1. Анализ больных с посттравматическим остеомиелитом длинных костейконечностей........................................................................................................... 493.2. Изучение токсичности разработанного материала «КГА-матрица» ....... 523.3.
Оценка остеокондуктивности разработанного материала «КГАматрица» на модели образования дефекта костей черепа .............................. 543.4. Оценка эффективности КГА-материала на модели посттравматическогоостеомиелита большеберцовой кости у крыс .................................................... 72Глава 4. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГОЭТИОТРОПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГООСТЕОМЕЛИТА ........................................................................................................ 794.1. Разработка способа хирургического лечения посттравматическогоостеомиелита длинных костей конечностей .....................................................
794.2. Характеристика группы пациентов, лечившихся по разработанномуспособу .................................................................................................................. 85ЗАКЛЮЧЕНИЕ .........................................................................................................
100СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ....................... 110СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................................... 1114ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования. «В общей структуре заболеванийопорно-двигательного аппарата посттравматический остеомиелит составляет 12–25%» [60; 61; 16; 109; 147; 49]. Более того, до 80% больных представленымолодыми, работоспособные мужчины [44; 22; 10; 49; 63].
Одной из основныхпричинсложившейсяситуации,нарядусрезкимувеличениемчиславысокоэнергетических травм, а также расширением показаний к хирургическомувмешательству приводящих к стойким нарушениями микроциркуляции. Наряду сэтим,хроническоепатологическоесостояние,блокирующееостеогеннуюнаправленность клеточной дифференцировки, связанно также с истощениемрепаративной регенерации. С другой стороны, изменения кровоснабжениякостной ткани на фоне ослабления общего и местного иммунитета нарушаютзащитные механизмы в организме и создают условия для прогрессированияпатологического процесса и инвалидности больных. Все это свидетельствует отом, что посттравматический остеомиелит является не только медицинской, но исоциальнойпроблемой.Внастоящеевремяприоритетнымявляетсяхирургическое лечение данного заболевания.Применяемые технологии можно разделить на три группы.Первая–паллиативныеостеомиелитическихабсцессов,операции:вскрытиефлегмон,иссечениеидренированиесвищей.Такиевмешательства часто являются одним из этапов лечения, как правило, кликвидации или купированию инфекционного процесса не ведут.Вторая – группа технологий объединяет радикальные операции.Третья–группаусловно-радикальныевмешательства.Основнымэлементом операций, входящих в третью группу, является секвестр - исеквестрнекрэктомия с последующим замещением образующихся дефектов.Костная аутопластика является «золотым стандартом» лечения этих полостей [54;24; 31; 29; 33; 72; 111; 85; 145; 94; 88], но обладает (так же, как и мышечнаяпластика), рядом недостатков, которые связаны с, усложнением и повышениемтравматичности операции, ограничением пластического материала.
Свободный5костный трансплантат, обладая остеоиндуктивными и остеокондуктивнымисвойствами, активирует репаративный процесс, постепенно резорбируется сзамещением новообразующейся кости. При неудовлетворительных условияхостеогенной регенерации костный трансплантат, рассасываясь, замещаетсяфиброзно-хрящевой тканью. Кроме того, в костной ране остеомиелитическогоочага, трансплантат, будучи аваскулярным объектом, становится благоприятнойпитательнойсредойдлябактериальнойфлоры,приводякобострениюостеомиелитического процесса.При использовании аутопластических технологий, вероятность развитиярецидивов посттравматического остеомиелита остается высокой и составляет от10 до 40% [1; 135; 126; 61; 18; 21; 23; 82]. При этом неблагоприятные исходылечения (ампутация, функциональная неполноценность конечностей) отмечаютсяу 20–30% больных [112; 147; 27; 13; 44; 51; 50; 83; 40]. Разнообразие дозировки иформы выпуска композитных материалов обеспечивают возможность заполнениякостного дефекта любой формы и локализации [113; 99; 79; 80; 71; 26; 15; 146;157; 145; 93; 58; 87].
В настоящее время не разработаны четкие критерии выбораостеопластического материала и не определенны наиболее рациональныехирургические технологии. Результаты клинического применения композитовразличаются, например, отсутствуют как критерии выбора остеопластическогоматериала, так и наличие рациональной хирургической технологии за счетоптимизации регенеративного процесса [138; 125; 11; 80; 76; 77; 85; 120]. Так жеодним из грозных осложнений костно-пластических операций являются большоечисло патологических переломов, в результате ослабления прочности кости вскомпрометированной области.
Недостатки, которые присущи вышеописаннымвидам пластики костных полостей, обусловливают необходимость поиска новыхвидов адекватного лечения.По химическому составу к живой кости наиболее подходят биоактивныематериалы на основе минералов – апатита, и белкового материала – коллагена.Однакоприсозданиитехнологическиеискусственныхвопросыколлаген-апатитовыхрегулированияпористостииматериалов,управления6формированием его структурности и прочности далеки от решения проблемостеоиндуктивности. В то же время известно, что именно эти параметры являютсяпринципиально важными для максимального проявления материалом свойстваостеокондукции в ходе репаративной регенерации кости [68].
Одним из активноразрабатываемых современных направлений являются синтетические материалы,используемые в виде «пломбы», которые принято называть «композициями».Биополимерные композитные материалы, содержащие кальций и фосфор,формируют эндогенные центры кристаллизации с усилением костной репарации[87; 79; 3; 7].Несмотря на это, применение биополимерных композитных материалов невсегда способствует восстановлению остеогенеза при наличии воспаления, зоныаваскуляризации, либо при наличии зоны бактериального обсеменения.
В тожевремяприменениеантимикробнымитканеинженерныхсредствамиконструкциипозволяетсантибиотикамидлительноивоздействоватьнепосредственно в очаге остеомиелита. Они удобны в применении, не требуютспециальных условий хранения, исключают необходимость создания банкатканейнепосредственновлечебномучреждении.Однаконарядусположительными характеристиками у них имеются и существенный недостаток:высокая стоимость, что ограничивает доступность и сферу использованияматериала. Актуальным остается проблема совершенствования тканеинженерныхконструкций, и необходимость уточнения способа для их применения иполучения.
Таким образом, решение обозначенных проблем, имеет важноенаучно-практической значение.Цель исследования – оптимизация технологических подходов призамещении остеомиелитических дефектов с применением тканеинженерныхконструкций.Задачи исследования1. По литературным данным описать возможность восстановления костнойструктуры, дефектов при посттравматическом остеомиелите.72. Дать характеристику состояниякостнойткани после различныххирургических вмешательств у больных с посттравматическим остеомиелитом(ретроспективный анализ).3. Выявить наиболее значимые факторы развития рецидивирующеготечения посттравматического остеомиелита.4. Разработать органосохраняющий этиотропный способ хирургическоголечения посттравматического остеомиелита.5.
Изучитьбиосовместимостьхарактеристикиновогоиматериалафизико-химическиедляцеленаправленногосвойства,лечебно-восстановительного воздействия на патологически измененные костные ткани.6. Оценитьрегенеративныйпотенциалпримененияпластическогоматериала в дефекте черепа крыс и изучить воздействие материала сантибиотиком на модели посттравматического остеомиелита.Научная новизна1. Разработанспособхирургическоголеченияпосттравматическогоостеомиелита на основе целенаправленного воздействия на ключевые звеньяразвития хронического патологического процесса (Патент RU 2544303).2. Предложена методика по улучшению репаративного процесса в костномдефекте с использованием нового биоактивного композиционного материала.3.
Произведена оценка клеточных реакций на биоактивный, композитныйматериал в культуре фибробластов.4. Изучено влияние патологических факторов при хроническом нарушениитечения процессов репаративной регенерации кости после повреждения.5. Отработана экспериментальная модель костного дефекта критическогоразмера; произведена оценка репаративной регенерации костной ткани с участиембиокомпозитного материала.6. Проведеномоделированиепосттравматическогопоследующим лечением новым композиционным материалом.остеомиелитас8Теоретическая и практическая значимость работыВыявленыведущиепатогенетическиефакторыразвитиярецидивовостеомиелита.Наоснованииорганосохраняющийполученныхспособданныххирургическогоразработанлеченияипримененпосттравматическогоостеомиелита, способствующий оптимизации репаративных процессов в костнойткани.Проведены экспериментальные работы in vivo с использованием новогокостнопластическогоматериаланалабораторныхживотных.Оцененаэффективность разработанных композитов.Обоснованы и предложены рекомендации по применению нового материаладля замещения костных дефектов при лечении пациентов с хроническимпосттравматическим остеомиелитом конечностей.Разработанныйспособхирургическоголеченияхроническогопосттравматического остеомиелита позволяет устранить условия для рецидива ираспространениянепрерывностиочаговостеонекрозапораженнойкостивбезнарушениясочетаниисанатомическойсозданиемместногопролонгированного антибактериального эффекта.В эксперименте на животных применена модель критических дефектовчерепа для анализа использованного материала.Применённая модель очаговых дефектов позволяет оценить эффективностьлечения посттравматического остеомиелита на основе применения новойтканеинженерной конструкции.Внедрение результатов работы.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
