Диссертация (1154791), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Предложенная тактика хирургическоголечения пациентов с посттравматическим остеомиелитом применена в Дорожнойклинической больницы им. Н. А. Семашко на станции Люблино, ОАО «РЖД», вотделении травматологии и ортопедии, а так же гнойной хирургии. В городскойклинической больнице № 68 Департамента здравоохранения города Москвы.Основные материалы и положения работы используются в учебном процессе накурсе травматологии и ортопедии повышения квалификации и профессиональной9переподготовкиврачейМосковскогогосударственногомедико-стоматологического университета им. А.
И. Евдокимова.Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложенына17-мобучающемкурсе«SICOT»(Международноеобществопоортопедической хирургии и травматологии) (Москва, 2012); V Всероссийскомсимпозиуме с международным участием «Актуальные вопросы тканевой иклеточнойтрансплантологии»(г.
Уфа,2012);Всероссийскойнаучно-практической конференции с международным участием, посвященной 45-летиюкафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии (г. Самара, 2012);7-й международной конференции «АТОА» «Лечение повреждений и заболеванийопорно-двигательногоаппарата»(г. Баку,2012);Iнаучно-практическойконференции «Актуальные вопросы травматологии. Достижения. Перспективы»(Москва,2013);Всероссийскойнаучно-практическойконференциисмеждународным участием – «Риски в современной травматологии и ортопедии»(г. Омск, 2013); Национальном конгрессе по регенеративной медицине (Москва,2013); X юбилейном съезде травматологов-ортопедов России (Москва, 2014); ХIIнаучно-практической конференции, посвященной 90-летию НУЗ Дорожнойклинической больницы им.
Н. А. Семашко на ст. Люблино ОАО РЖД«Современные технологии в клинической медицине. Актуальные вопросытравматологиииортопедии»(Москва,2014);IIIКонгрессе«АТОМ»«Травматология и ортопедия столицы. Время перемен» (Москва, 2016);Межрегиональнойнаучно-практическойконференции«Дегенеративно-дистрофические заболевания и повреждения тазобедренного сустава» (г. Рязань,2016);XIIМежрегиональнойнаучно-практическойконференции«Организационные и клинические вопросы оказания помощи больным втравматологии и ортопедии» (г. Воронеж, 2016).Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 28 печатныхработ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен 1патент РФ на изобретение, разработана рабочая учебная программа цикла общегоусовершенствования «Посттравматический остеомиелит» в объеме 144 часов для10слушателей ФДПО и составлено учебное пособие для студентов лечебныхфакультета медицинских вузов.Основные положения, выносимые на защиту1.
Ведущимхроническогопатогенетическимостеомиелитафакторомявляетсяразвитияостеонекрозрецидивирующеговгиповаскулярныхсклеротически измененных костных тканях с активизацией и распространениеминфекционно-некротического процесса. Образование костного дефекта являетсяусугубляющим патогенетическим, отрицательным прогностическим факторомпри посттравматическом остеомиелите.2. Разработанныйспособхирургическоголеченияхроническогопосттравматического остеомиелита позволяет устранить условия для образованияираспространениянепрерывностиочаговпораженнойостеонекрозакостивбезнарушениясочетаниисанатомическойсозданиемместногопролонгированного антибактериального эффекта.3.
Новый примененный костный имплантат, состоящий из биологическиестественных для костной ткани материалов коллагена и апатита, который попроцентному содержанию приближен к нативной кости. Технология производствакостных имплантатов позволяет включать в его состав лекарственные препаратыв зависимости от конкретной клинической задачи.4. Структура и физико-химические свойства нового костного имплантатаобеспечивают ему высокие адгезионные свойства для фибробластических клеток,что способствует активации репаративных процессов в костных дефектах, непрепятствуя естественному остеогистогенезу.5. Применение нового костно-пластического материала с включением в егосоставантибиотикапозволяетликвидироватьгнойно-деструктивныйвоспалительный процесс в модели посттравматического остеомиелита.Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 124 страницахмашинописного текста и состоит из введения, глав, заключения, выводов,иллюстрирована 70 рисунками, 6 таблицами.
Список литературы включает 100отечественных и 57 иностранных авторов.11Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Введение в проблематику остеомиелитаТермин «остеомиелит» был введен в медицинскую литературу в 1831 годуфранцузом Рейно, хотя инфекционное поражение кости существует столько же,сколько и сам человек. Начиная с начала XX века фиксируется возрастаниетравматизма,сопровождающеесяповреждениями,которыенередкомножественнымиосложняютсяисочетаннымиразвитиемтяжелыхинфекционных процессов [22; 8; 12; 1; 64; 41; 85].
В настоящее время в структурезаболеваний опорно-двигательного аппарата остеомиелитическое воспалениекостной ткани составляет от 12 до 25%. Причем инвалидность, связанная спосттравматическим остеомиелитом длинных костей конечностей, варьирует от10,6 до 11,1% [13; 29; 62; 78; 111; 107;]. В подтверждение социальноэкономической значимости этой патологии, можно отметить, что остеомиелитомчаще страдают трудоспособные лица от 21 до 60 лет, что составляет 86% всехпациентов [99; 94; 56; 111; 89; 61; 74].Если исключить эндогенный фактор, заболевание можно разделить на трихарактерныеформы:посттравматическийостеомиелит;огнестрельныйостеомиелит; послеоперационный остеомиелит (ятрогенный).Частота развития остеомиелита варьирует при различных видах переломов.Обратившись к литературным данным, мы увидим, что при открытых переломахчастота возникновения остеомиелита составляет от 2 до 51%, при закрытых – от0,2 до 12%.
После эндопротезирования крупных суставов возникновениеостеомиелита отмечается значительно реже у 0,5–1,4% пациентов [95; 8; 67; 77;101; 135; 122]. Грубое скелетирование надкостницы с повреждением кровеносныхсосудов является одним из факторов риска в развитии остеомиелита [52; 59].Также высок риск возникновения гнойного поражения костной ткани ванатомических областях, находящихся близко к коже и не имеющих массивамышечной ткани [22; 8; 125].
Перечисленные факторы проявляют себя примикробном обсеменении, вызванном эндогенной и экзогенной флорой [32].12Остеомиелит характеризуется прогрессированием гнойного воспаления,деструкцией и распадом костной ткани [103; 10; 43; 89; 137], и развитиемостеонекроза в склеротически измененной кости [19]. «Наряду с воспалительнымбарьером мягких тканей, указанные факторы способствуют переходу активногогнойно-некротического процесса в хроническую форму. Лечение такой формызаболевания консервативными методами чаще всего малоэффективно или неэффективно вовсе.
В связи с этим, в настоящее время, первостепенное значениеимеет хирургический метод лечения хронического течения остеомиелита» [6; 55;82; 89]. Многие исследователи отмечают сложность и длительность лечения,необходимостькомплексногоподходакосуществлениюмерсанациипатологического очага. Также необходимо добиваться повышения резистентностиорганизма за счет направленной антибактериальной терапии и создания условийдля проточно-отточенного дренирования в послеоперационном периоде [77].Несмотря на это, в некоторых случаях врачи вынуждены ограничиваться толькоконсервативными мероприятиями, хотя в большинстве проанализированныхисточников литературы, независимо от типа посттравматического остеомиелитадля радикального его излечения все же необходимо провести оперативноелечение.1.2. Консервативное лечениеКонсервативные мероприятия проводятся и как «основное», единственноерешение лечение, так и в обязательном порядке включаются в комплекс мер напредоперационном, послеоперационном и реабилитационном этапе.
В основетакого лечения лежит антибактериальная и противовоспалительная терапия [20;84; 54; 30; 129; 118; 139; 156; 154; 148; 127]. Показаниями к консервативномулечению, являются:– без свищевая форма с «вялотекущим» течением патологическогопроцесса, характеризующимся редкими обострениями, отсутствием четких очаговдеструкции и секвестров;13– различныеформыпосттравматическогоостеомиелитасналичиемместных выраженных трофических расстройств у людей пожилого возраста сдефицитом покровных тканей;– «хронический остеомиелит в стадии ремиссии без рентгенологическихпризнаков восстановления костной структуры, при отсутствии обострений ичеткого некроза костной ткани;– общее тяжелое соматическое состояние больных пожилого возраста,которым было отказано в оперативном лечении, или они отказались от негосамостоятельно» [22].Наибольшеезначениеантибактериальнымвпрепаратамконсервативномсвысокойлеченииуделяетсячувствительностьюипролонгированным действием [76; 124; 61; 110; 118].
В последнее время широкоразрабатываются методы регионарного введения лекарственных препаратов.Преимущественными способами введения лекарственных веществ, являетсявведение через сосудистую и лимфатическую систему. Причем «наиболееэффективным,внастоящеевремя,признанвнутриартериальныйметодантибактериальной терапии. Лекарственные вещества в неизмененном и активномвиде доставляются непосредственно к патологическому очагу, не вызываюталлергического и токсического действия на организм больного. В результатетакого введения в кровотоке пораженной конечности создается локальнаяконцентрация препарата, в несколько раз превышающая её в общем кровотоке»[104; 32; 105; 98; 119; 126; 148; 131; 141; 126].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
