Диссертация (1154761), страница 12
Текст из файла (страница 12)
У подавляющего большинствабольных БА сочеталась с полипозной риносинусопатией.ЭГПА обычно развивался в среднем возрасте (около 45 лет), чтосогласуется с зарубежными данными [6,29], а доля женщин в два раза превышаладолю мужчин (69% и 31%, соответственно) [141]. Как и в других исследованиях,основнымсимптомом,позволявшимзаподозритьЭГПА,былавысокаяэозинофилия крови, достигавшая 44,56×109/л. Следует учитывать, что унебольшой части пациентов количество эозинофилов в периферической кровинормальноеилинезначительнопревышаетнорму,однакоотмечаетсяэозинофильная инфильтрация ткани.
У всех больных диагноз был установлен наоснованииклассификационныхкритериев,предложенныхэкспертамиАмериканской коллегии ревматологов (по крайней мере 4 из 6 критериев). У 24пациентов для подтверждения диагноза проводили биопсию различных органов итканей,хотярезультатыеенередкобылималоинформативными.Так,эозинофилия периферических тканей была выявлена только у 33% больных,гранулемы вокруг сосудов – у 7%, а признаки васкулита с поражением мелкихсосудов – у 7%.
У значительной части пациентов определялись тольконеспецифические воспалительные изменения. Гистологическое исследование не74считают обязательным для установления диагноза ЭГПА [126], хотя проведениебиопсии желательно, если диагноз вызывает сомнение.Важным критерием диагностики ЭГПА является наличие АНЦА, хотя внашем исследовании они были выявлены только у трети больных (чаще всего кМПО). Сходные данные приводят и другие авторы [100]. Примерно у третипациентов судить о наличии АНЦА было сложно, так как пациенты уже получалииммуносупрессивную терапию, а результаты анализа крови могли бытьложноотрицательными.ОсновнымивисцеральнымипроявлениямиЭГПАбылипоражениепериферической нервной системы и лёгких, которое наблюдалось у 73% и 55%больных, соответственно. В наиболее крупном зарубежном исследовании у 383больных ЭГПА частота поражения периферической нервной системы несколькоменьше (51,4%), в то время как частота поражения лёгких, напротив, больше(91,4%) [7].
Частота поражения сердечно-сосудистой системы, почек и ЦНС унаших пациентов была сопоставима с таковой в зарубежных работах (30,1%,21,5% и 5,4%, соответственно) [67,79], в то время как поражение желудочнокишечного тракта в нашем исследовании встречалось почти в два раза реже [7].Как и в других исследованиях, основным вариантом поражения кожи при ЭГПАбыла пурпура, которая определялась у 32,6 % больных. В то же время поражениеоргана зрения наблюдалось только у 1 пациента [9].Для диагностики поражения сердца при системных заболеваниях чащевсего используют эхокардиографию. В последние годы с этой целью применяюттакже МРТ сердца с контрастированием. Мы провели это исследование9пациентам с подозрением на поражение сердца.
В 4 (44,4%) случаях определялисьмножественныеочагипатологическогоконтрастированиямиокарда.Коронарогенная природа выявленных изменений была исключена методом КТангиографии.Следуетотметить,чтоМРТнепозволяланадежнодифференцировать воспалительные изменения и фиброз миокарда, что снижалодиагностическое значение метода, так как у всех 4 больных поражение сердца75была установлено ранее при эхокардиографии. Результаты работ зарубежныхавторов свидетельствуют о том, что такие изменения при ЭГПА на МРТ сердца,как позднее накопление гадолиния,не являются единственным критериемкардиомиопатии, что указывает на неопределённое диагностическое значениеметодики, необходимость комплекснойиспользованием лабораторныхоценки выявленных изменений (споказателей, эхокардиографии, позитронно-эмиссионной томографии и др.) [142].ЭГПА в целом характеризуется благоприятным прогнозом по сравнению сдругими васкулитами [143].
В нашем исследовании за время наблюдениялетальных исходов не отмечалось, таким образом, выживаемость составила 100%.Однако заболевание характеризовалось частым развитием рецидивов, которыеобычно не позволяли полностью прекратить иммуносупрессивную терапию. Присредней продолжительности наблюдения 6,3 года общая частота обостренийсоставила 14 на 100 пациенто-лет, а доля пациентов, у которых развивалисьобострения – 48,4% (n=45). Как и другие авторы [5,24], мы разделяли рецидивына большие и малые. Большими считали обострения заболевания, при которыхвозникала угроза для жизни пациента или функции жизненно-важного органа, итребовалось увеличение дозы глюкокортикостероидов и/или дополнительноеназначение другого иммуносупрессанта.
При малых обострениях отмечалось неугрожающее жизни повышение активности ЭГПА, при котором обычноувеличивали дозу глюкокортикостероидов. Ухудшение течения БА и/илириносинусита без вовлечения других органов не расценивалось как обострениеЭГПА. Частота малых обострений при ЭГПА в нашем исследовании превышалачастоту больших (8,7 и 5,3 на 100 пациенто-лет, соответственно). Показатели 5летней безрецидивной выживаемости в крупнейшем на сегодняшний деньисследовании ЭГПА [7] несколько выше, чем в нашей когорте больных (64,8% и43,1%),однакоеслиучитыватьтолькобольшиеобострениявнашемисследовании, они становятся сопоставимыми (64,8% и 71,8%, соответственно).Единственным независимым предиктором обострений в указанном исследовании76был более низкий уровень эозинофилов крови в дебюте заболевания, что ненашло подтверждения в нашем исследовании. По нашим данным не выявлено ниодного независимого предиктора всех обострений ЭГПА, независимыми жепредикторамибольшихобостренийявляютсяотсутствиепораженияпериферической нервной системы и назначение иммуносупрессантов в качествеиндукционной терапии.
Частота индукционной терапии иммуносупрессивнымисредствами у пациентов с поражением ПНС была значительно выше, чем убольных без поражения ПНС (72% и 36%, соответственно; р<0.01). Кроме того, впервой группе был значительно выше индекс BVAS (16,5±5,2 и 9±4,4,соответственно; р<0,01), что указывало на более высокую активность системноговаскулита. Таким образом, у пациентов без поражения ПНС реже применялисьиммуносупрессивныепрепараты,что,вероятно,моглоспособствоватьрецидивирующему течению заболевания.По данным различных исследований [8,28,67,144] для AНЦА-позитивногоЭГПА характерен «васкулитный» фенотип с развитием гломерулонефрита,множественного мононеврита, поражения кожи по типу пурпуры, частымиобострениями, в то время какАНЦА-негативный вариант заболеванияхарактеризуется более частым поражением желудочно-кишечного тракта, лёгкихиболее неблагоприятным прогнозом, связанным с более высокой частотойкардиомиопатии.
В нашем исследовании частота множественного мононеврита упациентов с АНЦА-позитивным вариантом ЭГПА была достоверно выше, чем убольных с АНЦА-негативным вариантом заболевания (45,9% и 17,6%,соответственно, р=0,01), однако частота других проявлений системного васкулитадостоверно не отличалась. В частности, мы не выявили увеличения частотыпоражения сердца у пациентов, у которых не выявлялись АНЦА. В обеих группахпациентов преобладали женщины (59,5% и 70,6%, соответственно), а среднийвозраст в дебюте заболевания был сопоставимым (47,7±13,5 лет и 46,5±15,2 лет,соответственно). У пациентов с АНЦА-негативным вариантом заболеваниядиагноз устанавливали в среднем на несколько месяцев позднее (разница77недостоверная), что, вероятно, отражает трудности диагностики, возникающиепри отсутствии АНЦА.
Доля пациентов с БА и средняя длительность ее течениятакже были сопоставимыми у больных АНЦА-позитивным и АНЦА-негативнымвариантами ЭГПА. BVAS в дебюте заболевания у пациентов с АНЦАпозитивным вариантом ЭГПА был выше, чем у больных с АНЦА-негативнымваскулитом (16,86±6,44 и 12,62±5,52, соответственно; р=0,004). В исследованииComarmond C. et al.были получены сходные данные (20,7±8,6 и 18,4±8,6,соответственно), хотя разница не достигла статистической значимости (p=0,05).Среднее значение VDI в конце наблюдения также было выше у пациентов сАНЦА-позитивным ЭГПА (2,43±1,57 и 1,76±1,16, соответственно; р=0,0047).Наши данные свидетельствуют о более высокой активности и более тяжеломпоражении внутренних органов у АНЦА-положительных пациентов. Однако мыне подтвердили более высокую частоту рецидивов у пациентов с АНЦАпозитивным ЭГПА.
Частотарецидивов в двух группах составила 21 на 100пациенто-лет и 19,6 на 100 пациенто-лет, соответственно. Частота большихрецидивов у пациентов с АНЦА-позитивным ЭГПА была примерно в 1,5 разавыше, чем у больных АНЦА-негативным васкулитом, однако разница не достигластатической значимости (ОШ 1,53 (95% ДИ 0,96-2,43)).Частотамалыхрецидивов также достоверно не отличалась между двумя группами. Как и висследованииComarmond C.etal.показатели5-летнейбезрецидивнойвыживаемости в двух группах были сходными.Многие вопросы оценки активности ЭГПА остаются мало изученными, чтов первую очередь отражает редкость этого заболевания. На настоящий момент неопределены дополнительные специфические лабораторные критерии активностизаболевания, оценка которой на фоне поддерживающей иммуносупрессивнойтерапии может представлять определенные трудности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
