Диссертация (1154761), страница 14
Текст из файла (страница 14)
В сопоставимойгруппе (n=9) Thiel и соавт. продемонстрировали высокую эффективностьритуксимаба в лечении рефрактерного или рецидивирующего ЭГПА [134].Mohammad и соавт. описали 41 пациента с ЭГПА, получавших лечение83ритуксимабом в 4 центрах [148]. Через 6 и 12 месяцев ремиссия или частичнаяремиссия были достигнуты у 83% и 87% пациентов, соответственно.У 43-летней пациентки с АНЦА-положительным (к МПО) вариантом ЭГПАс поражением легких, множественным мононевритом и перикардитом мыиспользовали ритуксимаб в качестве первичной терапии для индукции ремиссии.Полная ремиссия васкулита была достигнута через 6 месяцев. Mohammad и др.сообщили об успешном применении ритуксимаба в качестве первичной терапииу 5 пациентов, не получавших стандартного лечения [148].
Мы полагаем, что внастоящее время ритуксимаб не следует широко использовать в качестве терапиипервойлиниидлядостиженияремиссии,поканебудутполученыдополнительные данные.Как и в других сообщениях, продолжительность наблюдения нашихпациентов была относительно короткой (медиана 10 месяцев), поэтому оценитьдолгосрочные результаты применения ритуксимаба пока невозможно. Тем неменее, один из наших пациентов продолжает лечение ритуксимабом в течениепримерно 3,5 лет.
В течение этого периода рецидивов не отмечалось. Висследовании Thiel и соавт. 3 из 9 пациентов с ЭГПА продолжали лечениеритуксимабом в течение около 3 лет. В течение этого срока рецидивов ЭГПА ненаблюдали [134]. Эти данные, наряду с более высокой эффективностьюритуксимаба по сравнению с азатиоприном в качестве поддерживающей терапиипри ГПА и МПА [149], требуют дальнейшего изучения с целью оценкиэффективности повторного введения ритуксимаба при рецидивирующем теченииЭГПА.Для пациентов с АНЦА-положительным ЭГПА характерны клинические игистологические признаки васкулита мелких сосудов, в то время, как для AНЦАотрицательного подтипа характерна инфильтрациятканейэозинофилами,приводящая к токсическому повреждению тканей и фиброзу. Эти данныесвидетельствуют в пользу использования ритуксимаба у АНЦА-положительныхпациентов с ЭГПА с целью подавления B-клеток, в то время как у пациентов с84АНЦА-негативным вариантом васкулита, вероятно, целесообразно изучениедругих препаратов (например, меполизумаба).
Тем не менее, двое из нашихпациентов с АНЦА-негативным вариантом ЭГПА ответили на лечениеритуксимабом, что предположительно может быть связано с вовлечением Bклеток в патогенез обеих форм заболевания. Аналогичные данные приводят идругие авторы [134,150]. Таким образом, отсутствие АНЦА не исключаетуспешного лечения ритуксимабом.Инфузии ритуксимаба хорошо переносились у 3 из 6 пациентов с ЭГПА. Уодного пациента наблюдалось развитие тяжелого бронхоспазма во время каждойиз двух инфузий, что потребовало более интенсивной премедикации передпоследующими инфузиями препарата (метилпреднизолон 500-1000 мг в/в).Аналогичные случаи были ранее описаны Bouldouyre и др.
[136]. Бронхоспазмразвивался в течение 15 минут после начала инфузии ритуксимаба, несмотря напремедикацию дексхлорфенирамином и парацетамолом внутривенно. Дляпациентов с ЭГПА свойственны аллергические проявления, поэтому они,возможно, предрасположены к реакции гиперчувствительности на биологическиепрепараты.В ходе последующего наблюдения в течение 83 пациенто-месяцев у нашихпациентов не было зарегистрировано ни одного случая смерти или другихсерьезных побочных эффектов.
Наблюдались два случая бронхолегочнойинфекции после введения ритуксимаба, успешно леченной антибиотиками. Висследовании Mohammad и др. [148] наиболее частыми побочными эффектамибыли также инфекции и аллергические реакции.Основными ограничениями нашего исследования являются небольшоечисло больных и относительно короткая продолжительность наблюдения. Схемылечения ритуксимабом были различными. Таким образом, мы не можем делатькакие-либо окончательные выводы. Тем не менее, наши результаты сопоставимыс ранее опубликованными данными и позволяют предположить, что ритуксимабможет быть альтернативой в лечении отдельных больных ЭГПА. Много вопросов85остаётсябезответа,продолжительностьнапример,леченияоптимальныйритуксимабом,режимнеобходимодозированиялииназначениесопутствующего лечения иммуносупрессантами и имеет ли ритуксимаб какиелибо преимущества по сравнению со стандартными препаратами в качестветерапии первой линии для индукции ремиссии ЭГПА.86ВЫВОДЫ1.
Наиболее частыми клиническими проявлениями ЭГПА были поражениеЛОР-органов (88,2%), периферической нервной системы (73,1%) и лёгких(59,1%), реже отмечалось поражениекожи (49,5%), сердца (21,5%) и почек(21,5%).2. При средней длительности наблюдения 6,3 года общая выживаемостьбольных ЭГПА составила 100%, однако у 48,4% больных наблюдалосьрецидивирующее течение заболевания (частота обострений – 14 на 100 пациентолет; трёх- и пятилетняя выживаемость без рецидивов – 65,4% и 43,1%,соответственно).3. Для больных с АНЦА-позитивным вариантом ЭГПА по сравнению сАНЦА-негативнымхарактернаболеевысокаячастотамножественногомононеврита (45,9% и 17,6%, р=0,01) и поражения почек (29,7% и 14,7%, р=0,16),и более высокая активность заболевания (р<0,01), однако частота рецидивов ивыживаемость без рецидивов достоверно не отличались между двумя группами.4. Сывороточнаяконцентрацияэотаксина-3иИЛ-6неявляютсяспецифичными маркерами активности рецидивирующего ЭГПА и не позволяютдифференцировать ремиссию и обострение заболевания.5.
Наличие АНЦА к миелопероксидазе имеет важное значение в диагностикеЭГПА, однако выбор тактики иммуносупрессивной терапии не зависит от АНЦАварианта заболевания, а определяется наличием висцеральных проявлений истепенью активности васкулита.6. При неэффективности стандартной иммуносупрессивной терапии упациентов с рецидивирующим течением ЭГПА может быть использованритуксимаб.87ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
У пациентов с диагнозом ЭГПА рекомендуется исключить поражениелегких, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта и периферической нервнойсистемы.2. Различиявклиническойкартине,степениактивностивдебютезаболевания в зависимости от АНЦА-варианта являются основанием длявыделения в клинической практике двух вариантов ЭГПА – АНЦА-позитивногои АНЦА-негативного.3.
Магнитно-резонансная томография сердца может быть использована приподозрении на поражение сердца в рамках ЭГПА.4. ОпределениесывороточнойконцентрацииС-реактивногобелкаиабсолютного значения эозинофилов целесообразно для предсказания активностипроцесса.5. Наличие тяжёлых поражений, угрожающих утратой функции органов илижизни,являетсяпоказаниемдляназначениякомбинированнойтерапииглюкокортикоидами и иммуносупрессантами.6.
При неэффективности стандартной терапии, а также рецидивирующемтечении ЭГПА может быть использован ритуксимаб.88Список использованной литературы:1. Churg J., Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis and periarteritisnodosa // Am. J. Pathol. 1951. Vol. 27. Р. 277–301.2. Семенкова Е.Н. Системные некротизирующие васкулиты. М., 2001. 94 с.3.
Новиков П.И. c cоавт. Современная номенклатура системных васкулитов// Клиническая фармакология и терапия. 2013. М.: Фарма Пресс. № 1. С.70-744. Baldini C. et al. Clinical manifestations and treatment of Churg–Strausssyndrome // Rheum Dis Clin North Am. 2010. Vol. 36.
Р. 527–43.5. Mahr A. et al.Prevalences of polyarteritis nodosa, 569 microscopicpolyangiitis, Wegener's granulomatosis, and Churg–Strauss syndrome in a French urbanmultiethnic population in 2000: a capture–recapture estimate // Arthritis Rheum. 2004.Vol. 51. Р. 92–9.6. Sinico RA, Bottero P. Churg–Strauss angiitis // Best Pract Res Clin Rheumatol.2009. Vol. 23.
Р. 355–66.7. Comarmond C. et al. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (ChurgStrauss) // Arthritis Rheum. 2013. Vol. 65. № 1. Р. 270–81.8. Groh M. et al. Heart transplantation in patients with eosinophilicgranulomatosis with polyangiitis (Churg–Strauss syndrome) // J Heart Lung Transplant.2014. Vol. 33. № 8.
Р. 842–50.9. Dunogué M. et al. Long-term outcomes of 118 patients with eosinophilicgranulomatosis with polyangiitis (Churg–Strauss syndrome) enrolled in two prospectivetrials // J Autoimmun. 2013. Vol. 43. Р. 60–9.10. Moosig F. et al. Targeting interleukin-5 in refractory and relapsing Churg–Strauss syndrome // Ann Intern. Med. 2011. Vol. 155. Р.
341–43.11. Новиков П.И. с соавт. Современные подходы к терапии АНЦАассоциированных системных васкулитов // Клиническая Нефрология. 2014. Т. 23.№1. С. 44-50.8912. Захарова Е.В. с соавт. AНЦА-ассоциированныe васкулиты с поражениемлегких и почек: клинико-морфологическая характеристика, лечение, исходы //Клиническая медицина. 2013. № 7. С. 38–43.13. Joseph A.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
