Диссертация (1154758), страница 15
Текст из файла (страница 15)
кантимикробным препаратам, используемых при лечении ОКИОсновной целью оценки (определения) чувствительности микроорганизмов кантимикробным препаратам является прогнозирование их эффективности прилечении инфекций у конкретных пациентов.По результатам проведенного бактериологического исследования средивыделенных микроорганизмов преобладали Salmonella spp. (85,4%), из них группыВ (S.typhimurium) – (36,6%) и группы D (S.enteritidis) – (63,4%).
Исходя изполученных данных нами определялась чувствительность к АМП средисальмонелл.Как правило, референтный метод последовательных микроразведений вповседневной практике микробиологических лабораторий не применяется из-зазначительнойтрудоемкости.Однакоименноотносительноэтогометода«калибруются» как наиболее распространенный в рутинной практике дискодиффузионный метод, так и различные коммерческие методы. Результаты оценкиантибиотикочувствительности бактерий, полученные с помощью референтногометода, используют для обоснования микробиологических и клиническихкритериев чувствительности.Методом последовательных разведений в бульоне были определены МПКсальмонелл, как преобладающего возбудителя со следующими АМП: азитромицин,цефиксим, цефотаксим, ципрофлоксацин, налидиксовая кислота и ко-тримоксазол(рисунок 38 – 43).Построение распределений штаммов сальмонелл по МПК антибиотиковпозволило определить их чувствительность, в соответствии с существующейклассификациейАМП,вчетырехгруппах:бета-лактамныеантибиотики98(цефотаксим, цефиксим), макролиды (азитромицин), антибиотики разных групп(ко-тримоксазол) и хинолоны (налидиксовая кислота, ципрофлоксацин).Построение диаграмм распределения МПК большинства штаммов Salmonellaspp.
распределялось в области значений, подтверждающих чувствительность казитромицину. Значение МПК азитромицина по данным EUCAST установленотолько для «диких» штаммов Salmonella до значений 16 мг/л. Исходя из этогоштаммы, у которых МПК не превышает 16 мг/л, не имеют приобретенныхмеханизмов резистентности к азитромицину, что позволяет ориентировочносчитать их чувствительными к этому препарату [37]. Данные МПК сальмонелл казитромицину подтверждают фармакодинамическую активность препарата вотношении Salmonella spp. (рисунок 38).n=3767,57%29,73%00,030000,06 0,125 0,25000,51242,70%0000832128256512Рисунок 38.
Распределение Salmonella spp. по МПК азитромицина (мг/л)Распределение МПК штаммов сальмонелл в отношении ЦС III поколения(цефотаксим и цефексим) показало высокую активность обоих препаратов, так какбольшинство штаммов группировались в области низких значений. Выявленанезначительная часть штаммов сальмонелл с МПК равной 512 мг/л (2,7%) дляцефиксима и с МПК равной 256 мг/л (2,7%) для цефотаксима, т.е. с высокимуровнем резистентности. Полученные результаты позволяет считать данную99группу бета-лактамных антибиотиков основной для терапии сальмонеллеза у детей(рисунок 39, 40).n=3770,27%ЧР21,62%5,41%00,032,70%00,06 0,125 0,250,5124832128256512Рисунок 39. Распределение Salmonella spp. по МПК цефиксима (мг/л)n=3778,38%ЧР18,92%2,70%000,03 0,06 0,125 0,250000000,51248320128256512Рисунок 40.
Распределение Salmonella spp. по МПК цефотаксима (мг/л)Распределение МПК штаммов сальмонелл (рисунок 41) фторхинолоновпоказало группирование большинства штаммов в области низких значений. Однакораспределение МПК сальмонелл налидиксовой кислотой показало наличиештаммов с МПК равной 126 мг/л и 256 мг/л (по 2,7%), что указывает на снижениечувствительности не только к налидиксовой кислоте, но и возрастанию риска100мутаций, обусловливающих устойчивость к ФХ. В соответствии с современнымирекомендациямиопределениячувствительности(EUCAST,2015)иотечетственными клиническими рекомендациями наличие сальмонелл с МПКципрофлоксацина в диапазоне> 0,06 мг/л считать маркером наличия мутаций генов(gyrA и gyrB), обусловливающих синтез бактериальных ферментов (ДНК-гиразы итопизомеразы IV) и формирования резистентности тестируемых штаммовсальмонелл к ципрофлоксацину.
Появление таких штаммов сальмонелл можетбыть связано с высоким риском клинической неэффективности при эмпирическомподходе выбора АМП.n=3772,97%РЧ13,51%8,11%2,70%0,030,062,70%00,1250,250,51000000024832128256512Рисунок 41. Распределение Salmonella spp. по МПК ципрофлоксацина (мг/л)n=3754,05%РЧ21,62%18,92%5,41%0,030,060,1250,250,5124832128256512Рисунок 42. Распределение Salmonella spp. по МПК налидиксовой кислоте (мг/л)101Диаграммы распределения МПК сальмонелл ко-тримоксазолу (рисунок 43)показало группирование штаммов бактерий в области низких значений МПК, иналичие единичных штаммов в диапазоне значений МПК=128 мг/л и 256 мг/л.Полученные результаты тестирования ко-тримоксазола свидетельствуют о наличиечувствительности выделенных штаммов сальмонелл к препарату и возможностииспользования в терапии сальмонеллезов.94,59%00n=3700,03 0,06 0,125 0,25ЧР0000002,70%0,51248321282,70%2560512Рисунок 43.
Распределение Salmonella spp. по МПК ко-тримоксазола (мг/л)5,40%Ко-тримоксазолЧувствительны94,6%24,30%ЦипрофлоксацинРезистентны75,7%Цефотаксим97,3%2,70%Цефиксим97,3%2,70%100,0%0%Азитромицин0%20%40%60%80%100%120%Рисунок 44. Показатели чувствительности / резистентности Salmonella spp.102Таким образом, проведенное определение чувствительности выделенныхштаммов сальмонелл с использованием референтного метода последовательныхмикроразведений МПК показало, высокую чувствительность сальмонелл (рисунок44): к азитромицину 100%; к цефиксиму и цефотаксиму 97,3%; ципрофлоксацину– 75, 7%; ко-тримоксазолу – 94,6%;103ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕОптимизация антимикробной терапии острых кишечных инфекций ссиндромом колита в педиатрической практике возможна при комплексном подходеизучения эпидемиологической ситуации в отдельном регионе, реальной структурызаболеваемости, выбора антимикробных препаратов для терапии, изучениясостояниялокальнойантибиотикорезистентностивозбудителейипоискаперспективных антибиотиков.Проведенноеэпидемиологическоеисследованиепоизучениюраспространенности ОКИ синдромом колита по данным статистики Федеральнойслужбы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека поСмоленской области показало, что заболеваемость ОКИ в целом отражаетРоссийские тенденции.
Исходя из полученной информации по заболеваемостиОКИсрединаселенияСмоленскойобласти,наиболеевысокийподъѐмзаболеваемости отмечался в 2013 г. – 174,6/100 тыс. наиболее низкий в 2012 г. до110,5/100 тыс. населения.Среди ОКИ с синдромом колита по Смоленской области преобладалазаболеваемость сальмонеллезами, которая наиболее высокой регистрировалась в2010 г. – 57,28/100 тыс.
с тенденцией к снижению в последующие годы 2014 г. –23,9/100 тыс., 2015 г. – 24/100 тыс. и за 11 месяцев 2016 года 22,08/100 тыс.населения. При этом заболеваемость сальмонеллезами детского населения (до 14лет) превышала заболеваемость взрослых на протяжении всего анализируемогопериода в 2 раза. В этиологической структуре преобладали сальмонеллы группы D(S.enteritidis), составляя в среднем 83% от всех диагностированных случаев.
Крометого, в последние годы отмечается рост удельного веса сальмонелл группы С(S.infantis), выделяемых из внешней среды, пищевых продуктов.Заболеваемостьаналогичныйпериодшигеллезами,имелавцеломтенденциюкпоСмоленскойснижению.областиНаиболеезавысокая104заболеваемость шигеллезами отмечалась в 2009 г. – 14,54/100 тыс. населения,наиболее низкая в 2013 г. – 3,5/100 тыс.
населения с некоторым ростом в 2015 г. –6,2/100 тыс. населения.Сравнение показателей заболеваемости шигеллезами показало превышениетаковой в педиатрической популяции в 1,2 раза в 2009 г., значительный рост удетей в 2,9 раза в 2011 г. и стабильную тенденцию к снижению заболеваемости в2015-16 гг.Таким образом, ОКИ занимают ведущее место в инфекционной патологиидетского возраста, уступая по массовости и экономическому ущербу толькоострым респираторным заболеваниям и гриппу.
И хотя в последнее время вэтиологической структуре ОКИ превалируют вирусные и вирусно-бактериальныезаболевания(до70%),остаютсяактуальнымизаболевания,вызванныеграмотрицательными патогенными бактериями (шигеллы, сальмонеллы) какправило, протекающими с синдромом колита не редко в тяжелых формах.Этиотропная терапия ОКИ у детей представляет определенные сложности всвязи с повсеместным распространением полирезистентных штаммов возбудителейОКИ и их биологической особенностью активно формировать устойчивость кантибактериальным препаратам.
В связи, с чем нами было спланировано ипроведеносравнительныефармакоэпидемиологическиеретроспективныеисследования по изучению частоты и структуры выбора АМП в условиях детскогоинфекционного отделения г. Смоленска (20022005 гг. и 20072012гг.).Анализ полученных результатов выявил, что в анализируемый период (2002– 2005 гг.) в большинстве случаев 145 (51,4%) диагноз ОКИ устанавливался поклиническойсимптоматикезаболевания,алабораторное137(48,6%)подтверждение (бактериологическое, серологическое, вирусологическое) былопроведено лишь у половины пациентов.Выявлена высокая частота назначения АМП (88,3%) при ОКИ у детейнезависимо от клинических проявлений, тяжести течения заболевания и возраста105детей.
При этом отсутствовали единые подходы к выбору и способу введенияАМП.Средняя продолжительность антибактериальной терапии в большинствеслучаев составила 14,5±5,0 дней с колебаниями от 5 до 20 дней.Учитывая, что в большинстве случаев ОКИ протекали в среднетяжелыхформах (71,6%), длительные курсы антибиотикотерапии, по-видимому, былиобусловлены выбором неэффективных АМП, такими как фуразолидон, цефазолин,пенициллины (природные и полусинтетические), аминогликозиды I – II поколений.АврядеслучаевиспользовалисьтоксичныеАМП–хлорамфеникол,сульфаниламиды и препараты, имеющие возрастные ограничения к использованию(фторхинолоны).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
