Диссертация (1154758), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Смоленска в 20022005 г.Анализ существующей практики антибиотикотерапии ОКИ в детскихотделениях показал, что выбор антибиотика в 74,5% случаев осуществлялся безопределения чувствительности микроорганизмов. В случаях проведения данногоисследования 72 (25,5%) это было продиктовано неудачами первоначальноймедикаментозной терапии.Изучение частоты назначения АБП в зависимости от этиологии ОКИпоказало, что антибиотики назначаются независимо от этиологии заболевания. Так,при сальмонеллезе и кишечных инфекциях, вызванных условно-патогенноймикрофлорой (УПМ) частота назначения составила 100%, при шигеллезе 91,7%,а при вирусных диареях, в среднем – 93,8%.
В случаях, когда установитьэтиологию ОКИ не представлялось возможным (ОКИ неуточненной этиологии)АБП так же назначались в 100% случаев.70Впроцессепроведенияисследованиятакжеанализироваласьпродолжительность антибактериальной терапии, которая составила в среднем14,5±5,0 дней с колебаниями от 5 до 20 дней.В реальной практике АБП назначались преимущественно внутрь – 172 (61%),хотя доля препаратов, вводимых парентерально, составила – 39%, преобладаловнутримышечное введение АМП.Согласно представленным данным в этот период чаще всего в терапии ОКИиспользовался препарат из группы нитрофуранов фуразолидон, преимущественнов виде комбинированной терапии (рисунок 5), на следующих позициях оказалисьцефалоспорины I поколения (цефазолин), фторхинолоны (ципрофлоксацин) ицефалоспорины III поколения (цефотаксим и цефтриаксон).Среди вариантов комбинированной терапии из двух АБП преобладаликомбинации:ЦСIпоколения+нитрофураны(фуразолидон)42,8%,аминогликозиды I-II-III поколений + нитрофураны (фуразолидон) 25%, ЦС III +нитрофураны (фуразолидон) 23,2%, ЦС I поколения + природные илиполусинтетические пенициллины 3%, ЦС I + ЦС III поколения 3%,фторхинолоны + нитрофураны (фуразолидон) 3% (рисунок 12).Режевстречалиськомбинации:амфениколы(хлорамфеникол)+нитрофураны (фуразолидон), пенициллин + нитрофураны (фуразолидон).
В рядекарт стационарного больного встречались комбинации из трех АБП: амфениколы(хлорамфеникол) + нитрофураны (фуразолидон) + сульфаниламиды, ЦС I + ЦС IIIпоколения + нитрофураны (фуразолидон), ЦС III + аминогликозиды III поколения+ нитрофураны (фуразолидон) и ЦС III + аминогликозиды III поколения +фторхинолоны.7142,8%25%23,2%3%3%3%ыIIIононононинидидидидЦСллллл+лIиазоазоазоазоЦСицуруруруренфффпф+++I+I+IIIФХАГЦСЦСЦСРисунок 12.
Варианты комбинированной антибактериальной терапии (%) острыхкишечных инфекций в детском инфекционном отделении в 2002-2005 гг.Проведенное ретроспективное исследование выявило высокую частотуназначения АМП детям с ОКИ независимо от клинических проявлений, тяжеститечения заболевания и возраста. При этом отсутствовали единые подходы к выборуи способу введения АМП.Длительные курсы антибиотикотерапии у пациентов со среднетяжелымтечением заболевания, по-видимому, были обусловлены выбором неэффективныхАМП,такихкакфуразолидон,цефазолин,пенициллины(природныеиполусинтетические), аминогликозиды I – III поколений.
В ряде случаевиспользовалисьиспользованиетоксичныеАМПфторхинолонов–хлорамфеникол,безопределениясульфаниламиды,ичувствительностимикроорганизмов, и наличия противопоказаний по возрасту на данный периодвремени (рисунок 11). Нерациональный выбор АМП приводил к необоснованному72применению комбинированной антибактериальной терапии, которая применяласьпрактически у каждого второго пациента (45,6%).В тоже время, АМП, эффективность которых была доказана в клиническихисследованиях, применялись редко. Среди них парентеральные ЦС III 11,1%,макролиды – 0,3% и фторхинолоны – 10,8%. Хочется отметить, что ФХ имеютвозрастные ограничения (до 12 лет) для применения в педиатрической практике изза риска развития нежелательных реакций и могут использоваться только придоказанной резистентности микроорганизмов к цефалоспоринам и макролидам.В нашем исследовании изучение чувствительности возбудителей ОКИосуществлялась только в 25,5% при неудачах первоначальной медикаментознойтерапии.3.2.2.
Фармакоэпидемиологическое исследование ОКИ у детей г. Смоленска иСмоленской области в 20072012 гг.На втором этапе (2007 – 2012 гг.) после проведенных учебно-методическихмероприятийпосвященныхвопросамадекватностиназначаемойантибактериальной терапии (лекции, издания организационно-методическихписем, проведения практических занятий) с практикующими врачами педиатрамии инфекционистами, для оценки результатов проводимых мероприятий выполненоповторное фармакоэпидемиологическое исследование.Методом сплошной выборки анализировались истории болезней детей ввозрасте от нескольких дней до 15 лет, находившихся на стационарном лечении вдетском инфекционном отделении ОГБУЗ «Городская клиническая больница №1»г. Смоленска в периоды сезонного подъема заболеваемости ОКИ в период с 2007по 2012 гг.73Проанализированы 297 карт стационарного больного с назначенной АБТ приОКИ.
Среди исследованных дети до 1 года составили – 32 (10,7%), в возрасте от 1года до 3 лет – 196 ребенка (66%), в возрасте >3 лет – 69 (23,3%) (рисунок 13).10,7%23,3%дети до 1 годаот 1 года до 3 лет>3 лет66,0%Рисунок 13. Возрастная структура госпитализируемых детей (2007 – 2012 гг.)Среди них также преобладали мальчики 165 (55,5%), девочки 132 (44,5%).p=0,05. Среди нозологических форм ОКИ на втором этапе исследованияисключены вирусные диареи, так как при анализе этиотропной терапии назначениеАБП в данной нозологической группе практически не отмечено. Пациентыотобраны с преобладанием колитического синдрома, среди них бактериальныеподтвержденные ОКИ – 118 (39,7%), из них шигеллезы – 24 (20,3%),сальмонеллезы 81 (68,6%), бактериальные ОКИ, вызванные условно-патогенноймикрофлорой (УПМ) – 13 (11,1%).составила 179 (60,3%) (рисунок 14).Доля ОКИ неустановленной этиологии74Бактериальные ОКИ39,70%ОКИ с синдромомколита неустановленнойэтиологии60,30%Рисунок 14.
Верификация возбудителей, инфекционное отделение №5 ОГБУЗ«Клиническая больница №1» г. Смоленска в 2007 – 2012 гг.Большинство детей 219 (73,7%) госпитализировались в первые 3 днязаболевания, а 78 (26,3%) пациентов поступили в стационар в более поздние сроки.Распределение детей по дням госпитализации представлено на рисунке 15.56,60%413,10%317,80%230,90%131,60%Рисунок 15.Распределение детей с ОКИ по дням госпитализации винфекционное отделение №5 ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г.
Смоленска в2007 – 2012 гг.Диагноз ОКИ в большинстве 179 (60,3%) случаев устанавливался поклиническойсимптоматикезаболевания.Лабораторноеподтверждение75(бактериологическое, серологическое) заболевания было проведено в 118 (39,7%)случаях. При выделении патогенной микрофлоры определение чувствительностимикроорганизмов к АБП проводилось в 96 (81,3%) случаях.Среди всех анализируемых случаев ОКИ преобладали по-прежнемусреднетяжелые формы заболеваний 212 (71,3%), реже встречались легкие – 71(23,9%) и тяжелые формы 14 (4,8%) (рисунок 16).
Среднетяжелых формзаболеваний: в 2007 г. – 79,5%, 2008 г. – 85,7%, в 2009 г. – 93,3%, в 2010 г. и 2011 г.– 91%, и 2012 г. – 86%, соответственно.Тяжелое течение ОКИ регистрировалось преимущественно у детей раннеговозраста: в 2007 г. – 15,4%, 2008 г. – 9,5%, 2009 г. – 6,7%, 2010 г. – 4,5%, 2011 г. –4,5% и 2012 г. – 3,5% случаев.4,80%23,90%ЛегкаяСредняяТяжелая71,30%Рисунок 16. Формы тяжести ОКИ госпитализированных детей инфекционногоотделения №5 ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска в 2007 – 2012 гг.На данном этапе исследования оказалось, что в большинстве случаев влечении детей применялись АМП, доля которых составила в 2007 г. 82,1%случаев, 2008 г.
85,7%, 2009 г. 93,3%, 2010 – 88,4%, 2011 – 92,7%, в 2012 93,8% (рисунок 17).76Рисунок 17. Частота назначения АМП при терапии ОКИ в детском инфекционномотделении ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска в 2007 2012 гг.В структуре АМП преобладали ЦС III поколения, назначение которыхколебалось от 23,8% в 2008 г., 41% в 2007 г., 63,3% в 2009 г., 59,4% - 2010 г., до55,2% в 2011г. (рисунок 18)63,3%70%60%50%59,4%55,2%2010201162,2%41,0%40%23,8%30%20%10%0%2007200820092012Рисунок 18. Частота назначения цефалоспоринов III поколения в терапии у детей сОКИ детского инфекционного отделения №5 ОГБУЗ «Клиническая больница №1»г. Смоленска в 2007 2012 гг.77Среди цефалоспоринов в 2007 и 2008 гг.
использовались парентеральныеформы ЦС (цефотаксим и цефтриаксон), а с 2009 г. наряду с ними сталиприменяться пероральные формы ЦС (цефиксим), доля которого составила 47,4%.Наряду с ЦС в лечении ОКИ у детей использовались фторхинолоны (ФХ),доля которых составила в 2007 г. 5%, 2008 г. 8,6% и 2009 г. 6,4%, 2010 –5,5%, 2011 – 1,8%, 2012 – 3,9% (рисунок 19). В большинстве случаев применялсяпрепарат ципрофлоксацин.9%8%7%6%5%4%3%2%1%0%8,60%6%5,50%5%3,90%1,80%200720082009201020112012Рисунок 19. Частота назначения фторхинолонов в терапии у детей с ОКИ детскогоинфекционного отделения №5 ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска в2007 2012 гг.Кроме того, в терапии ОКИ в 2008 и 2009 гг. использовалисьаминогликозиды (амикацин), 14,3% и 6,7%, соответственно.
Реже в терапии ОКИприменялись нитрофураны: в 2007 г. 7,7% (фуразолидон 5,1%, нифуроксазид 2,6%) и в 2008 г. 14,3% (нифуроксазид). В единичных случаях вкомбинированной терапии использовались макролиды (азитромицин) (рисунок 20).782007-12гг.ХлорамфениколФторхинолоныЦС3ЦС1НФ нифураксозидНФ фуразолидонСульфаниламидыПенициллиныМакролидыЛинкомицинАГ3АГ2АГ10,00%5,20%62,30%1,20%14%5%0,00%1,20%0,20%0,00%10,50%0%0,00%0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%Рисунок 20.
Структура выбора антимикробных препаратов при терапии острыхкишечных инфекций в отделении детских инфекций г. Смоленска в 2007-2012 г.Антимикробная терапия ОКИ в анализируемый период назначаласьпреимущественно в виде монотерапии и лишь в ряде случаев в видекомбинированной терапии: 2007 г. 17,9%, 2008 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
