Диссертация (1154737), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Поступил в колопроктологическое отделение в плановом порядке с жалобами на боль в области ануса,жжение в анальном канале, усиливающееся во время акта дефекации, частые иболезненные позывы к мочеиспусканию, болезненность по ходу мочеиспускательного канала, боль в нижней части живота. Анамнез заболевания указывает,что болеет примерно 5 лет, когда впервые появились указанные выше жалобы.Лечился неоднократно у проктолога ректальными свечами, антибиотиками, нестероидными противовоспалительными препаратами и анальгетиками. По местужительства по поводу хронического простатита его наблюдал уролог. Длительноевремя лечился периодическими курсами антибиотиков с временным эффектом.В течение 2 месяцев, предшествующих госпитализации, отмечал боль в анальномканале после дефекации, которая не проходила длительное время и не купировалась приемом НПВС и анальгетиками.
При осмотре состояние удовлетворительное, температура тела нормальная, АД – 125/80 мм рт. ст. В анализе крови: Нв –125г/л, лейкоциты – 11,1 тыс., СОЭ – 22 мм/ч. В биохимическом анализе кровибез изменений. При осмотре перианальной области расчесов, мацераций нет. На3, 7, 11 часах имеются полнокровные наружные и внутренние геморроидальныеузлы. Прианальный рефлекс сохранен. При пальцевом ректальном исследовании– умеренный спазм сфинктера, болезненность. На 3, 7, 11 часах при аноскопии –увеличенные внутренние геморроидальные узлы, при осмотре пролабируют изануса (Рисунок 8). Узел, расположенный на 3 часах, контактно кровоточит.
Приректороманоскопии до 28 см – слизистая розовая, сосудистый рисунок выражен,язв, эрозий, патологических образований в прямой кишке не обнаружено. При натуживании внутренние геморроидальные узлы выпадают из анального канала,частично вправляются с применением ручного пособия.85Рисунок 8. Увеличенные геморроидальные узлы. Пациент С., 48 летПроведенное исследование дало возможность установить диагноз: хронический комбинированный геморрой IV степени, осложненный выпадением узлов.Под спинномозговой анестезией больному выполнена дивульсия анального жома.На 3, 7, 11 часах – геморроидальные узлы. Выполнена операция — геморроидэктомия по Миллигану–Моргану. Технические особенности оперативного вмешательства: удалены геморроидальные узлы, расположенные на 3, 7, 11 часах условного циферблата с оставлением слизистых мостиков.
Дефект слизистой ушитотдельными кетгутовыми швами. Контроль на гемостаз.В раннем послеоперационном периоде у больного развилась дизурия, затемострая задержка мочи, был установлен уретральный катетер Фолея. После удаления катетера акт мочеиспускания не восстановился. Учитывая данную клиническую картину, больной приглашен на консультацию уролога. При осмотре: наружные половые органы развиты соответственно возрасту и полу.
Слизистая головки полового члена без особенностей, губки уретры обычной окраски. Область86мошонки без особенностей. Предстательная железа увеличенных размеров, пастозна, болезненна при пальпации, зон флюктуации нет.Ультразвуковое исследование. Мочевой пузырь: содержимое гомогенно.Предстательная железа: размеры железы 36-27-32, местами гиперэхогенна с кальцинатами по периферии, без очаговости.Диагноз: обострение хронического простатита. ОЗМ. Больному проведеныпротивовоспалительная, антибактериальная, спазмолитическая терапия и лечениеа-1-адреноблокаторами,послечегомочеиспусканиевосстановлено.УЗ-контроль – объем остаточной мочи 40 мл. В послеоперационном периоде за 2 годанаблюдения признаков обострения простатита и геморроя не зафиксированы.В данном случае все жалобы больного были связаны с ХГ и до операции небыли учтены нехарактерные симптомы, которые способствовали обострению ХП.Если бы до операции больной был осмотрен и обследован урологом, то можнобыло избежать осложнений предстательной железы.В качестве иллюстрации совместного обследования и лечения больногопроктологом и урологом приводим клинические примеры.Больной В., 37 лет, карта №2456/56, обратился на амбулаторный приемк проктологу с жалобой на боль в области заднего прохода, выпадение геморроидальных узлов, кровянистые выделения из прямой кишки, учащенное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, периодическая депрессия, слабость, снижение эрекции.
Из анамнеза: считает себя больным геморроемоколо 10 лет, когда после физической нагрузки и погрешностей в диете появиласьболь в заднем проходе, иногда кровянистые выделения при дефекации, выпадениегеморроидальных узлов, по этому поводу его наблюдал проктолог в поликлинике.Кроме того, больной наблюдался у уролога по месту жительства с заболеваниями,передающимися половым путем (лечился по поводу острого гонорейного уретрита, уреаплазмоза). В дальнейшем поставлен диагноз: хронический простатит. Периодически лечился антибиотиками, ФТЛ (массаж простаты).
Ежегодно отмечаетбольше 3–4 обострений заболевания. Чаще всего лечится самостоятельно. В течение 2 месяцев, предшествующих госпитализации, отмечал боль в анальном канале87после дефекации, которая не проходила длительное время и не купироваласьприемом нестероидных противовоспалительных препаратов и анальгетиков.Общесоматический статус без особенностей.При пальпации отмечается болезненность в области мышц живота и тригерных зон малого таза.Проктологический статус (Рисунок 9): при осмотре перианальной областирасчесов, мацераций нет.
На 3, 7, 11 часах имеются умеренно увеличенные наружные геморроидальные узлы. Прианальный рефлекс сохранен. При пальцевомректальном исследовании — тонус анального жома сохранен. На 3, 7, 11 часахпри осмотре в зеркалах – умеренно увеличенные внутренние геморроидальныеузлы, при осмотре узлы частично пролабируют из ануса. При ректороманоскопиидо 25 см – слизистая розовая, сосудистый рисунок выражен, язв, эрозий, патологических образований в прямой кишке не обнаружено. При натуживании внутренние геморроидальные узлы выпадают частично из анального канала, затем самопроизвольно вправляются в анальный канал.Рисунок 9.
Увеличенные внутренние геморроидальные узлы88Урологический статус: наружные половые органы развиты соответственновозрасту и полу. Слизистая головки полового члена без особенностей, губкиуретры гиперемированные. Область мошонки без особенностей. Предстательнаяжелеза незначительно увеличена, междолевая бороздка сглажена, пастозна, болезненна при пальпации, зон флюктуации нет.В анализе крови: лейкоциты – 13,2 тыс, СОЭ – 15 мм/ч.
Биохимическийанализ крови без изменений. В посеве мочи роста флоры не выявлено.Анализ секрета простаты: лейкоциты 10–20 в п/зр., слепки единичные в поле зрения, лецитиновые зерна – незначительное количество. Бактериальный посевсекрета простаты – Ent. Faecalis – 10/6.ТРУЗИ: контур предстательной железы четкий, ровный, капсула выражена,размеры – 35-40-35 мм.
Диффузно гиперэхогенна по периферии с кальцинатамив центральной зоне. Зон очаговости нет.Кал на скрытую кровь отрицательный.УЗИ МПС и остаточной мочи: уродинамика верхних мочевыводящих путейне нарушена. Очаговости нет. Мочевой пузырь обычной формы, стенки не утолщены. Содержимое гомогенное. V – остаточной мочи 30 мл.Эректильная функция нарушена (шкала МИЭФ-20). При анкетированиипо опроснику ХП/СХТБ – 12 баллов. Качество жизни – 3 балла.Результаты обследования больного согласно классификации UPOINT(МПОИНС) подтвердили наличие мочевого, психосоциального, органоспецифического, инфекционного и неврологически-системного синдрома.Проведенное комплексное исследование дало возможность установить диагноз: хронический комбинированный геморрой 3–4-й степени.
Хроническийпростатит в стадии обострения. Эректильная дисфункция.Учитывая указанное выше, больной направлен к урологу для проведениялечения. По окончанию лечения выполнены контрольные лабораторные исследования и физикальный осмотр.При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа незначительно увеличена, туго эластична, безболезненна, очаговости нет. ТРУЗИ89мониторинг: 35-35-35 мм. Нормоэхогенна, единичные кальцинаты по периферии. Очаговости нет.Урофлоуметрия: средняя скорость увеличилась до 12 мл/с. Максимальныйпоток до 17 мл/с. Остаточный мочи нет.Бактериальный посев секрета простаты: микрофлора не выделена.Пациенту под спинномозговой анестезией выполнена дивульсия анальногожома.
На 3, 7, 11 часах геморроидальные узлы. Выполнена операция – геморроидэктомия по Миллигану–Моргану в модификации ГНЦ колопроктологии (удалены геморроидальные узлы, которые были расположены на 3, 7, 11 часах условного циферблата с оставлением слизистых мостиков).
Дефект слизистой ушит отдельными кетгутовыми швами. Контроль на гемостаз.Послеоперационный период протекал гладко, данных, касающихся обострения ХП, не выявлено. Проведено местное лечение (ванночки с марганцовкой,повязки с мазью «Левомеколь»).Контрольный осмотр через 1 месяц. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, данных о стенозе, деформации и обострении ХП нет.Таким образом, данный клинический пример подтверждает научнообоснованный подход проктолога и уролога к диагностике и лечению пациента,в результате которого удалось избежать послеоперационных осложнений.В результате проведенных исследований нами разработан пошаговый алгоритм диагностики и лечения больных хроническим геморроем и простатитомс частыми обострениями с наличием характерных и нехарактерных жалоб (Рисунок 10).
При обращении пациента к проктологу или урологу с наличием нехарактерных жалоб, длительным анамнезом, частыми обострениями основного заболевания целесообразна консультация смежного специалиста. Кроме того, при наличии симптомов психосоматического, неврологического характера и скелетномышечной системы, при отсутствии эффекта от лечения целесообразно подключение других специалистов.90Обращение пациентапо первичным жалобамХГХППЕРВИЧНЫЙ ПРИЕМПроктологХарактерныесимптомыУрологНехарактерныесимптомыНехарактерныесимптомыХарактерныесимптомыНЕТ ЭФФЕКТАЛечениеу урологаЛечениеу проктологаОбследование у урологаи проктологапо сочетанному планусогласно предложенной методикеПсихосоциальные,неврологическиеи другие жалобыЛечение сочетанной патологии упроктолога и урологаПодключениесмежныхспециалистовРисунок 10.
Алгоритм обследования пациента с хроническими заболеваниями прямой кишки ипредстательной железыВ заключение нужно отметить, что при наличии у больных хроническогорецидивирующего геморроя и простатита с наличием нехарактерных симптомов91совместное обследование и лечение проктологом и урологом значительно снижает процент рецидивов и обострения заболевания, что указывает на целесообразность проведения более тщательного совместного обследования этих больных длявыявления сопутствующих заболеваний.92ЗАКЛЮЧЕНИЕХронические воспалительные заболевания прямой кишки (ХГ, свищ прямой кишки, хроническая анальная трещина) и предстательной железы чащевсего связаны с нарушением гемодинамики в области таза и его органов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
