Диссертация (1154722), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Дважды выполнено зондирование раны сэвакуацией 30 и 20 мл серозной жидкости. Дальнейших инвазивных манипуляций непотребовалось. Пациентка выписана на 15 сутки в удовлетворительном состоянии.При осмотре через год признаков рецидива, спаечных сращений с органамибрюшной полости по данным ультразвукового исследования нет.
Качество жизни96удовлетворительное. Болей в зоне операции, ограничений в физической нагрузкепациентка не отмечала.Причиной рецидива, на наш взгляд, явилась ретракция импланта из-заувеличения массы тела и несоблюдения рекомендаций по ограничениюфизической нагрузки в послеоперационном периоде.Позволим себе продемонстрировать так же клинический случай пациента срецидивом грыжи в группе сравнения. Данному пациенту на последней операциибыла произведена герниопластика коллаген-полипропиленовым комплексом схорошим результатом.Пациент П., 53 лет неоднократно оперирован в хирургическом отделенииЛыткаринской городской больницы. В 2012 году пациент перенес верхнесрединнуюлапаротомию, холецистэктомию по поводу острого гангренозного калькулезногохолецистита.
Грыжевое выпячивание отметил через 1 год после операции. При осмотрестрадает ожирением 2 ст., гипертонической болезнью 3 ст., ХОБЛ, хр. обструктивнымбронхитом, сахарным диабетом 2 типа. В 2012 году перенес острое нарушениемозгового кровообращения по ишемическому типу без существенных последствий.05.09.2013 был оперирован. Выполнена типичная пластика по типу «sublay»полиэстеровым имплантом размерами 15х15 см с восстановлением белой линии живота.Течениепослеоперационногопериодагладкое,выписанна10суткивудовлетворительном состоянии.Через 3 недели после операции и в течение последующего года пациент 8 разбыл оперирован по поводу абсцессов послеоперационного рубца с образованиеммножественныхнезаживающихранпереднейбрюшнойстенки.Тогдажесформировалась рецидивная грыжа размерами до 15 см.
Данная клиническая ситуациярасценена как реакция отторжения импланта. 14.10.2015 повторно оперирован.Выполнено иссечение полиэстерового импланта с множественными сформированнымивоспалительными гранулемами передней брюшной стенки, брюшиной и частичномышцами, располагающимися в этой зоне. Дефект тканей составил 20х20 см. Отгерниопластикирешеновоздержатьсядокупированиясимптомоввоспаления.97Выполнено ушивание брюшины, подкожной клетчатки, кожи над данным дефектом.Послеоперационный период гладкий, выписан на 16 сутки после операции.В течение последующего времени находился на диспансерном наблюдении.Нагноений в зоне послеоперационной раны не было. Отмечено формированиемногокамерного грыжевого выпячивания до 25 см в мезогастральной области, большеслева.
При осмотре имеются мацерации на площади до 6 см2, обусловленныенарушениями питания кожи (Рисунок 81, 82). Зафиксировано увеличение массы тела на12 кг – до 127 кг. При ультразвуковом исследовании обнаружен конкремент до 7 мм вобласти культи пузырного протока.Рисунок 81. Пациент П., 53 года.Послеоперационная вентральнаягрыжа. Мацерации кожиРисунок 82.
Пациент П., 53 года.Вид сбоку13.05.2016 оперирован. Операция заняла 2 часа 50 минут. На операции дефектпередней брюшной стенки 25х22 см. Выполнено иссечение измененной кожи иподкожной клетчатки вместе с послеоперационным рубцом, удаление культи пузырногопротока с конкрементом. Произведена интраперитонеальная пластика коллагенполипропиленовым комплексом размерами 30х30 см по принятой методике. Белаялиния не восстанавливалась в связи с имеющимся дефицитом тканей (Рисунок 83, 84).98Рисунок 83. Пациент П., 53 года.Дефект передней брюшной стенкиРисунок 84. Пациент П., 53 года.Пластика коллагенполипропиленовым комплексомТечение послеоперационного периода осложнилось декомпенсацией сахарногодиабета, развитием правосторонней нижнедолевой пневмонии.
Находился на ИВЛ втечение 6 суток в связи с развившейся дыхательной недостаточностью. Проводиласькомплексная терапия, респираторная и нутритивная поддержка с положительнымэффектом. На 5 и 12 сутки выполнено ультразвуковое исследование послеоперационнойраны, при котором обнаружено незначительное скопление жидкости в областиимпланта, спаечных сращений не было. Швы сняты на 15, а из стационара был выписанна 17 сутки в удовлетворительном состоянии.При контрольном осмотре через год рецидива грыжи не выявлено. Больнойприбавил в весе на 7 кг.
При ультразвуковом исследовании спаечных сращенийимпланта с органами брюшной полости не найдено. Отмечает незначительные боли взоне операции при движении. Пациент активно работает.Сравнительная стоимость официнальных имплантов и разработанногоколлаген-полипропиленового комплексаНамипроведенсравнительныйанализстоимостипротезирующихматериалов, необходимых для выполнения интраперитонеальной герниопластики,путем мониторинга средних цен в аптечной сети (интернете) на 01.06.2017(Таблица 14).99Таблица 14. Стоимость протезирующих материалов размером 20х15 смдля интраперитонеальной пластики на 01.06.2017.Имплант (20х15 см)Стоимость«Parietex Composite»(Covidian, Medtronic, США)«Physiomesh»(Ethicon Endo–Surgery, США)«Proceed»(Ethicon Endo–Surgery, США)«Gore–tex Dual Mesh»(W.L.Gore & Associations GmbH, США)«DynaMesh IPOM»(FEG Textiltechnik GmbH, Германия)«Эсфил стандартный»(Линтекс, Российская Федерация)Коллагеновая пластинаCollaguard (Syntacoll GmbH, Германия)40 802,0034 216,0044 591,001680 евро (нет в свободнойпродаже в РФ)43280 руб.1800 рублей14400 рублейТаким образом, суммарная стоимость полипропиленового импланта сколлагеновойсубстанцией(коллаген-полипропиленовогокомплекса)дляинтраперитонеальной пластики составила 16200 рублей, что меньше наиболеедешевого протеза «Physiomesh» в 2 раза.100ЗАКЛЮЧЕНИЕГрыжипереднейбрюшнойстенкиявляютсяактуальноймедико-социальной проблемой, определяющей важность выбора метода оперативноголечения.
Первостепенной задачей хирургической коррекции грыж являетсяпрофилактика рецидива с максимальным восстановлением функций переднейбрюшной стенки при отсутствии снижения качества жизни пациентов.На современном этапе развития герниологии не осталось сомнений внеобходимостииспользованияпротезирующихматериаловвовремяоперативного лечения. Исследования показывают, что наиболее надежнымспособом оперативного лечения является герниопластика с интраперитонеальнымрасположением импланта. Данная пластика более привлекательна за счет низкогоуровня рецидивов и меньшей травматичности вмешательства, т.к.
отсутствуетнеобходимость в дополнительной мобилизации тканей. В итоге наблюдаетсязакономерное улучшение результатов лечения в виде уменьшения количествараневых осложнений, более быстрой активизации и реабилитации пациентов,снижения частоты развития хронического болевого синдрома.Несмотря на очевидные преимущества, интраперитонеальная пластикатребует особого подхода к выбору алломатериалов. Агрессивные свойстваполиэстеровых и полипропиленовых имплантов в отношении внутренних органовне позволяют использовать их непосредственно для интраперитонеальногоразмещения.Вкачественаиболееприемлемыхимплантовдляинтраперитонеального введения позиционируют политетрафлюороэтиленовыеимпланты, а также комбинированные импланты, покрытые коллагеном и другимизащитными покрытиями.
Основным ограничивающим фактором в примененииданных протезов является их высокая стоимость.Выходом из данной ситуации может являться использование коллагеновойсубстанции для отграничения стандартного полипропиленового импланта оторганов брюшной полости. Так, по нашим данным, стоимость полипропиленовыхимплантов с коллагеновой субстанцией для интраперитонеальной пластики на10101.06.2017 размером 20х15 см составила 16200 рублей, что дешевле другихимплантов для внутрибрюшинного применения минимум в 2 раза.Целью нашей работы явилось изучение возможности использованияколлагеновой субстанции в комбинации с полипропиленовым имплантом дляинтраперитонеальной пластики вентральных грыж.Наше исследование включило в себя экспериментальную и клиническуючасти.Висследованиииспользовалимакропористыеполипропиленовыеимпланты с плотностью 65-80 г/м2. В качестве фиксирующих материаловисследовали полипропиленовые нити и цианокрилатный биоклей «Histoacryl».
Вкачестве антиадгезивного средства применяли однослойную коллагеновуюсубстанцию «CollaGuard», которая представляет собой стерильную, полностьюрассасывающуюсяпрозрачную пленку, состоящую из ренатурированноголошадиного коллагена 1 типа.Экспериментальнуюфазуисследованиявыполнилина30белыхбеспородных крысах породы Wistar. Оперативные вмешательства проводили поднаркозом комбинацией препаратов «Рометар» и «Золетил». Из экспериментаживотных выводили на 7 и 30 сутки путем передозировки наркотическихпрепаратов. Во время релапаротомии производили осмотр органов брюшнойполости с определением наличия или отсутствия, а также характера спаечныхсращений между имплантом или коллаген-полипропиленовым комплексом ивнутренними органами с последующим гистологическим исследованием.Животные были разделены на 3 группы, в которых принципиальноразличались способы фиксации коллагеновой субстанции и полипропиленовогоимпланта.Первая серия экспериментов выполнена на 6 животных: сетчатыеполипропиленовые импланты размером 20х15мм с печеночной стороны брюшнойполости точечно подклеивали по краям к брюшине клеем, а с селезеночнойстороны фиксировали за углы полипропиленовой нитью.
Животных выводили изэксперимента на 7 сутки после первичной лапаротомии.102Вторая серия экспериментов выполнена на 12 животных: сетчатыйполипропиленовый имплант размером 20х15мм оборачивали с одной стороныколлагеновой субстанцией 20 на 25 мм, затем подгибали на 2-3 мм её края напротивоположную сторону и точечно подклеивали клеем по всему периметру кимпланту. Полученный комплекс подклеивали по краям к брюшной стенке. Приэтомколлагеноваясубстанциябылаобращенаквнутренниморганам.Лапаротомную рану послойно ушивали.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
