Диссертация (1154722), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Далее егофиксировали к передней брюшной стенке за направляющие нити через мышечноапоневротический слой с отступом на 4-5 см от края грыжевых ворот.Дополнительную фиксацию комплекса осуществляли полипропиленовой нитьюза края полотна полипропиленового протеза с шириной стежка нити 1-2 см дляисключения пролабирования органов брюшной полости в пространство междуимплантом и передней брюшной стенкой. При подшивании нитью не затрагивалиабдоминальной поверхности субстанции (Рисунок 68).Рисунок 67. Коллагенполипропиленовый комплекс вбрюшной полостиРисунок 68.
Фиксация коллагенполипропиленового комплекса кпередней брюшной стенкеВо время лапароскопических вмешательств коллаген-полипропиленовыйкомплекс, так же как и при открытых операциях, готовился вне операционногополя по вышеуказанной методике и фиксировался в брюшной полости припомощи направляющих нитей по углам с использованием иглы EndoClose (TycoAuto Suture International, США). Дальнейшая фиксация комплекса осуществляласьгерниостеплером «Protack» (Covidian, Medtronic, США) с шагом в 1,5-2 см.Сложностейсвыполнениемгерниопластикииосложненийнепосредственно во время операции у пациентов обеих групп не было.83Время операции в основной группе составило от 35 до 175 минут, смедианой 55 (50;85) минут.Приэтом,большеполовиныпациентовсинтраперитонеальнымрасположением импланта – 25 человек (55,5%), даже с учетом временипотраченного на подготовку импланта, оперированы в срок до 1 часа.
Лишь у 3пациентов операция заняла более 2 часов. 175 минут заняла операция у пациента,оперированного лапароскопическим доступом, перенесшего в анамнезе флегмонупередней брюшной стенки. У пациента интраоперационно выявлен умеренныйспаечный процесс в брюшной полости, а также дивертикул Меккеля в грыжевоммешке. Было выполнено разделение спаек и резекция дивертикула.
175 минутсоставило время операции у пациентки с послеоперационной вентральной грыжейи желчнокаменной болезнью. 170 минут заняла симультанная операция упациента с послеоперационной вентральной грыжей в сочетании с конкрементомкульти пузырного протока. Обе операции проводили в условиях выраженногоспаечного процесса в брюшной полости, что потребовало тщательногоадгезиолизиса.В группе сравнения продолжительность операции варьировала от 30 до150 мин, с медианой 92,5 (55;107,5) минут.Медиана продолжительности операции статистически значимо была нижев основной группе (p<0,05; Mann-Whitney U-test).
Разность медиан длительностиоперации представлена на рисунке 69.Boxplot by GroupVariable: Время операции (мин)Время операции (мин)18016014012010080604020Collaguard группаОсновнаяГруппа сравнениясравнениеГруппаРисунок 69. Медиана продолжительности операцииMedian25%-75%Min-Max84Таким образом, отмечено достоверное снижение времени операции приинтраперитонеальном размещении коллаген-полипропиленового комплекса, даженесмотря на время, затраченное на его подготовку.
Это обусловлено отсутствиемнеобходимости в мобилизации слоев передней брюшной стенки.Дренирование подкожной клетчатки было выполнено у 5 (9,3%) пациентовв основной группе и у 6 (11,4%) пациентов в группе сравнения.4.2. Непосредственные результаты использования коллагенполипропиленового комплекса у больных вентральными грыжамиРаннее послеоперационное наблюдение и лечение осуществлялось впалате пробуждения реанимационного отделения. Затем 43 (95,5%) пациентаосновной группы были переведены в хирургическое отделение через 2-3 часапослеокончанияоперации.Лишь2(4,5%)больныхпереведеныизреанимационного отделения на 8 сутки.
Один пациент – в связи с развившейсяпослеоперационной правосторонней нижнедолевой пневмонией. А другаябольная С., 85 лет с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей,находилась на искусственной вентиляции легких в течение 5 суток. Это былосвязано с дыхательной недостаточностью на фоне тяжелой формы бронхиальнойастмы.Пареза желудочно-кишечного тракта и послеоперационных кровотеченийу больных ни в основной группе, ни в группе сравнения не наблюдали.Существенных отклонений в анализах в послеоперационном периоде у больныхне было, за исключением одной пациентки.Данный случай приведем подробнее:Пациентка Б., 63 лет поступила 5.03.2016 для планового оперативного лечения.В 2007 году перенесла верхнесрединную лапаротомию, холецистэктомию.
Грыжевоевыпячивание отметила за 3 года до поступления. В течение 13 лет страдает сахарнымдиабетом 2 типа, осложненным диабетической нефропатией и хронической почечнойнедостаточностью. По данным анамнеза в течение 5 лет выявлены признаки умеренновыраженной плохо корригируемой азотемии (креатинин на уровне 200-250 мкмоль/л,85мочевина на уровне 12-16 ммоль/л). Находится на учете у нефролога, эндокринолога,терапевта.Припоступлениисостояниебольнойудовлетворительное.Вобластипослеоперационного рубца имеется грыжевое выпячивание размерами 25 на 30 см,многокамерное,вправимоевбрюшнуюполость.Симптомкашлевоготолчкаположительный.Больная обследована. В биохимическом анализе крови обращали на себявнимание следующие показатели: креатинин – 234 мкмоль/л, мочевина 12,1 ммоль/л,глюкоза крови 8,1 ммоль/л. Однако было решено оперировать больную, т.к. грыжаимела тенденцию к ущемлению.6.03.2016выполнена операция –грыжесечение с интраперитонеальнойпластикой по методике клиники.
Течение послеоперационного периода гладкое.Проведенаинфузионная,антибактериальнаятерапия,профилактикатромбоэмболических осложнений. Пациентка выписана на 11 сутки после операции вудовлетворительном состоянии. При выписке показатели биохимического анализа кровибыли следующие: мочевина 12,1 ммоль/л, креатинин 212 мкмоль/л, глюкоза крови 8,4ммоль/л.При контрольном осмотре через 1 год рецидива грыжи нет. По данным УЗИбрюшной полости спаечных сращений с органами брюшной полости не найдено.Пациентка отметила субъективное улучшение качества жизни после операции,увеличение объема выполняемых физических упражнений, увеличение социальнойактивности.Нагноенийранупациентовобеихгруппнебыло.Швыспослеоперационной раны снимали на 7-10 сутки. Пациентам с подкожнымрасположением импланта швы сняты к 15 суткам после операции.При выполнении контрольного ультразвукового исследования на 5-8сутки, сращений между внутренними органами и имплантом в зоне операции упациентов основной группы не обнаружено.
Были выявлены признаки наличияколлагеновой пластины в виде четкой эхопозитивной линии (Рисунок 70).86Рисунок 70. Имплант и коллагеновая пластина обозначены стрелками.Под коллагеновой пластиной визуализируется свободное от внутренних органовпространство. 5 сутки после операцииПослеоперационный койко-день у пациентов зависел от отсутствия илиналичия осложнений. Длительность послеоперационного стационарного леченияв основной группе составила от 6 до 21 дня с медианой 9 (8; 11) суток.
Медианапребывания в стационаре после операции пациентов группы сравнения составила9 (8; 11) суток с максимальной и минимальной продолжительностьюпослеоперационного лечения от 6 до 24 дней. Статистически значимой разницыпродолжительности стационарного лечения в исследуемых группах не получено(p=0,9). Разница медиан продолжительности послеоперационного стационарноголечения в основной и контрольной группах представлена на рисунке 71.К/д п/оBoxplot by GroupVariable: К/д п/о262422201816141210864CollaguardОсновнаягруппаГруппа сравнениясГруппаравнениеMedian25%-75%Min-MaxРисунок 71.
Продолжительность стационарного лечения после операции87ОсложненияВ основной группе у 9 (21,9%) из 41 больного, оперированных открытымдоступом, при ультразвуковом исследовании выявлены жидкостные скопления вобласти раны (95%ДИ:11,71%-35,94%). У 4 (9,7%) из них данное скоплениерасцененокаксерома(95%ДИ:3,77%-22,07%).Упациентов2серомырегрессировали после двукратных пункций, у 2 - потребовали неоднократныхзондирований. Полное рассасывание сером отмечено на 6-15 сутки после ихвыявления.
У 5 пациентов с наличием жидкости в зоне импланта, каких – либоклинических симптомов, связанных с её наличием выявлено не было. Отмеченсамостоятельный регресс жидкости к 14-17 дню после операции, чтоподтверждено при ультразвуковом исследовании.В группе сравнения при ультразвуковом исследовании на 5-8 сутки послеоперации жидкость вокруг импланта выявлена у 15 (34,1%) из 44 пациентов(95%ДИ:21,88%-48,86%).Серомадиагностированау8(18,2%)больных(95%ДИ:9,51%-31,96%) на 7-14 день после операции. У одного пациента онарегрессировала после двукратной пункции, а у 6 пациентов потребоваланеоднократных зондирований послеоперационной раны. Серомы регрессировалина 9-14 сутки.
Лишь в одном случае отмечено наличие серомы в течение 34 днейпосле операции, требующей практически ежедневных зондирований. У 7пациентов, несмотря на наличие жидкостного скопления в области имплантакаких-либо вмешательств не потребовалось. Отмечен самостоятельный регрессжидкости к 12-23 дню после операции, что подтверждено ультразвуковымисследованием.Статистически значимой разницы в частоте развития сером в основнойгруппе и группе сравнения получено не было (p=0,2; Pearson Chi-square).У 2 пациентов после лапароскопической герниопластики отмеченоналичие пальпируемого инфильтрата в зоне импланта с его самостоятельнымрегрессом к 10 суткам после операции.88У 4 из 45 (8,9%) больных основной группы (95%ДИ:3,51%-20,73%)выявлены другие осложнения, непосредственно не связанные с зоной установкиимпланта.
У одной пациентки выявлен инфильтрат в области ложа удаленногожелчного пузыря на 5 сутки после операции, клинически проявившийсяфебрильнойлихорадкойсхарактернымиультразвуковымипризнаками.Инфильтрат регрессировал на фоне антибактериальной терапии к 11 суткам послеоперации. У 2 пациентов выявлены серомы: у 1 пациента в правой подвздошнойобласти в зоне троакарной раны, через которую извлекался резецированныйдивертикул, а у 1 больного, с параилеостомической грыжей, имелась серома вобласти лапаротомной раны.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
