Диссертация (1154722), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Размергрыжевых ворот у всех пациентов составил от 5 до 10 см.Вмешательства выполняли на видеохирургической стойке фирмы KarlStorz (ФРГ) включающей видеокамеру, монитор, инсуфлятор углекислого газа,осветитель, систему аспирации и ирригации, электрокоагулятор.
Операциивыполнены инструментарием фирмы «Крыло», Российская Федерация.При выполнении лапароскопических вмешательств устанавливали 3троакара по следующей методике: 13-мм троакар для обзора брюшной полости ивведения импланта устанавливался в левой подвздошной области, 5-мм троакары53для манипуляций устанавливались под видеоконтролем в гипогастральнойобласти на 5-6 см ниже пупка и в левой мезогастральной области. Грыжевоймешок не иссекали. Коллаген-полипропиленовый комплекс в свернутом видезаводился в брюшную полость через 13-мм троакар, разворачивался в брюшнойполости и фиксировался.У 1 пациента во время лапароскопической операции с послеоперационнойвентральной грыжей после вскрытия флегмоны передней брюшной стенки вгрыжевом мешке выявлен фиксированный к стенкам грыжевого мешкадивертикул Меккеля. Выявленный дивертикул Меккеля потребовал установкидополнительного 12-мм троакара в правой подвздошной области и его резекциипри помощи аппарата «EndoGia», (Medtronic, США).Вариантыразмещенияколлаген-полипропиленовогокомплексаупациентов в основной группе приведены в таблице 10.Таблица 10.
Способы размещения коллаген-полипропиленового комплекса упациентов в основной группе.Способ размещения:n%Лапароскопическая герниопластика48,9Интраперитонеальная пластика открытым доступом сушиванием апоневроза над коллаген-полипропиленовымкомплексомИнтраперитонеальная пластика открытым доступом безвосстановления белой линии живота с отграничением отподкожно-жировой клетчатки брюшиной грыжевого мешкаИнтраперитонеальная пластика открытым доступом безвосстановления белой линии живота и отграничения отподкожно-жировой клетчаткиВсего:3475,5613,312,245100Для герниопластики в группе сравнения использовались стандартныеполипропиленовые и полиэстеровые импланты фирм Линтекс (РоссийскаяФедерация), Medtronic (США), Bard Company (США).54У 38 (86,7%) пациентов использован полипропиленовый имплант, у 6(13,3%) пациентов – полиэстеровый.Варианты размещения имплантов были следующими: у 28 (63,7%) пациентов отсепарована брюшина от заднего листкавлагалища прямой мышцы живота.
Имплант размещён между ними с фиксациейпо краям отдельными узловыми швами полипропиленовой нитью. Над имплантомвосстановлена белая линия живота. у 16 (36,3%) пациентов, в связи с технической невозможностьюотсепаровать брюшину, выполнено рассечение влагалищ прямых мышц живота сразмещением импланта позади мышечных волокон.
Имплант фиксирован кзаднему листку влагалищ прямых мышц живота полипропиленовой нитьюузловыми швами через 2-3 см. У 7 (15,9%) пациентов в данной группе, сгрыжевыми воротами более 15 см и расхождением медиальных краев прямыхмышцживота,дополнительнопотребоваласьлатеральнаямобилизацияпространства между наружной косой и внутренней косой мышцами живота. У 13(29,6%) пациентов в этой группе после размещения импланта выполненоушивание передних и задних листков влагалищ прямых мышц живота.
У 3 (6,7%)пациентов свести края влагалищ прямых мышц живота не удалось. В данныхслучаях органы брюшной полости отграничены от импланта сшиванием заднихлистков прямых мышц живота и имеющейся брюшиной грыжевого мешка междусобой. Отграничение импланта от подкожной клетчатки у 2 из данных пациентовдостигнуто за счёт сохранения и сшивания оставшейся брюшины грыжевогомешка. У 1 пациента имплант не отграничен от подкожной клетчатки из-занедостатка собственных тканей.У 2 (4,5%) пациентов, оперированных по поводу ущемлённых грыж,герниопластика выполнена путем размещения импланта между отсепарованойбрюшиной и задним листком влагалищ прямых мышц живота.Операции заканчивали ушиванием имеющихся полостей в подкожножировой клетчатке и ушиванием кожи. При необходимости выполнялось55дренирование полостей в подкожной жировой клетчатке силиконовым дренажомдиаметром 4 мм.Варианты размещения имплантов у пациентов в группе сравненияприведены в таблице 11.Таблица 11.
Способы размещения имплантов у пациентов в группе сравнения.Способ размещения:n%Между брюшиной и задним листком влагалища прямых мышцживотаВо влагалище прямых мышц живота с ушиванием их переднегои заднего листков между собойВо влагалище прямых мышц живота с дополнительнойлатеральной мобилизацией, последующим сшиванием заднихлистков прямых мышц живота и брюшины между собой иотграничением импланта от подкожно-жировой клетчаткибрюшиной грыжевого мешкаВо влагалище прямых мышц живота с дополнительнойлатеральной мобилизацией, последующим сшиванием заднихлистков прямых мышц живота и брюшины между собой, безотграничения импланта от подкожной жировой клетчаткиВсего:2863,71329,624,512,2441002.2.4. Послеоперационное ведение больныхПослеоперационное ведение пациентов включало в себя следующиеаспекты: наблюдение в условиях палаты пробуждения в отделении реанимации,необходимый комплекс медикаментозных мер, перевязки, лабораторный иинструментальный контроль, отслеживание непосредственных и отдаленныхрезультатов операции.Наблюдение в раннем послеоперационном периоде проводилось в течение2-6 часов в реанимационном отделении в палате пробуждения с мониторнымконтролем за сердечной и дыхательной деятельностью с последующим переводомв хирургическое отделение.56Медикаментозное лечение в послеоперационном периоде включало в себяназначениеобезболивание,профилактическихпрофилактикудозвенозныхантибактериальныхпрепаратов,тромбоэмболическихосложнений,коррекцию сопутствующей патологии согласно назначениям терапевта.Всем пациентам проводили интраоперационную антибактериальнуюпрофилактику внутривенным введением 2 граммов цефтриаксона (North ChinaPharmacutical Group Hualuan Co., Китай) или цефотаксима (Shreya House, Индия).В дальнейшем проводилась антибактериальная терапия данными препаратами увсех больных в течение 5-7 дней.
Обезболивание выполняли препаратами кеторол(Dr. Reddys Laboratorios, Индия) или анальгин (Дальхимфарм, РоссийскаяФедерация).Профилактикатромбоэмболическихосложненийвключалавсебямаксимально раннюю активизацию больных, эластическую компрессию нижнихконечностей у всех пациентов. При умеренной степени риска венозныхтромбоэмболическихосложненийсогласнорекомендациямдиагностике,лечениюпо«Российскимиклиническимпрофилактикевенозныхтромбоэмболических осложнений», 2010 [15] проводили их профилактикупрепаратами Цибор (ROVI Contract Manufacturing, Испания) или Фраксипарин(Glaxo Wellcome Production, Франция).Ежедневно выполняли перевязки с оценкой состояния послеоперационнойраны. При наличии серомы рану зондировали желобоватым зондом. Дренаж изподкожной клетчатки удаляли на 2 сутки.В послеоперационном периоде на 4-5 сутки всем пациентам выполнялиультразвуковое исследование органов брюшной полости и послеоперационнойраны.Цельюисследованияявлялосьисключениеорганнойпатологии,определение наличия жидкостных скоплений в послеоперационной ране и оценкаадгезии органов брюшной полости.Объем жидкости в зоне операции более 30-50 мл, а также наличиеклинических проявлений (распирающих болей в зоне операции, лихорадки) применьшем объёме, нами расценивался как серома послеоперационной раны.57Обнаружение не более 30-50 мл жидкости в зоне операции, при отсутствиклинических проявлений, нами не расценивался как серома.
Данным пациентам сцелью контроля выполняли ультразвуковое исследование 1 раз в 3-4 дня дополного регресса жидкости. Лечение серомы проводили путем пункции илизондирования послеоперационной раны.Отдалённые результаты оценивали через 12-24 месяцев. При контрольномосмотре определяли состояние кожных покровов в зоне послеоперационногорубца, проводили пальпацию зоны операции в лежачем положении и стоя напредмет возможного рецидива грыжи. Всем пациентам выполняли УЗИ органовбрюшной полости и послеоперационного рубца для диагностики наличия илиотсутствия рецидива грыжи, а также возможных спаечных сращений с органамибрюшной полости в зоне импланта.
Все пациенты опрошены в целях оценкистепени качества жизни при помощи анкетирования с использованием опросникаSF-36 [13].Статистическую обработку результатов исследования проводили наперсональном компьютере под управлением Windows 10 при помощи программпакета Micrоsoft Office 2010, XnView версия 2.36 и Statistica 13.0. Характерраспределения данных оценивали по критериям Колмогорова-Смирнова иШапиро-Уилкса. В связи с тем, что распределение изучаемых признаков былоотлично от нормального, данные представлены в виде медианы, 25 и 75процентелей Me_(25p;75p). Бинарные данные представлены в виде относительнойчастоты с указанием границ 95% доверительного интервала (ДИ).
Доверительныеинтервалы рассчитаны по методу Вилсона. Анализ проводили с помощьюметодов параметрической и непараметрической статистики. Из параметрическихметодов использовали t-критерий для зависимых и независимых выборок. Изметодов непараметрической статистики использовали парный критерий МаннУитни, критерий Колмогорова-Смирнова, Пирсон Хи-квадрат, Пирсон Хиквадрат с поправкой Йейтса.58ГЛАВА 3.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕВОЗМОЖНОСТИ ВНУТРИБРЮШИННОГО ПРИМЕНЕНИЯКОЛЛАГЕНОВОЙ СУБСТАНЦИИ3.1.Сравнительное исследование антиадгезивных способностейколлагеновой субстанцииПривизуальномосмотреувсехживотныхсустановленнымполипропиленовым имплантом на 7 сутки эксперимента выявлены мощныеспаечные сращения между имплантом и сальником, а также между внутреннимиорганами (Рисунок 11, 12) как со стороны импланта, фиксированного при помощиклея, так и со стороны импланта, фиксированного при помощи швов. Спаечныесращения у всех крыс занимали не менее 80% площади импланта.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
