Диссертация (1154722), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Однако количество спаек быломеньше, чем при использовании обычных полипропиленовых имплантов(Conze et al., 2004 [66], Bellon et al., 2007 [37][38]).Попытки применения большого сальника для защиты органовбрюшной полости с целью нивелирования отрицательных эффектовполипропиленовыхимплантовпоказалисвоюнеэффективность.27Различными исследователями отмечено развитие тяжелых спаечныхсращений имплантов с большим сальником, высокий неконтролируемыйриск адгезии к импланту не только сальника, но и петель тонкой кишки[111][136].
Использование большого сальника с защитной целью допустимотолько в условиях недостатка брюшины при оперативном лечении большихи гигантских вентральных грыж [30][55]. Данные факты не позволяютрекомендоватьиспользованиеотграничивающегобарьераприбольшогосальникаинтраперитонеальномвкачестверасположенииполипропиленового импланта.Таким образом, единодушным мнением различных авторов являетсяневозможность интраперитонеальной установки имплантов на основеполипропилена без защиты органов брюшной полости, как обычных, так иоблегченных, в связи с развитием выраженных спаечных сращений ивысоким риском развития кишечных свищей [40][49][116][124].Импланты на основе полиэстераИмпланты на основе полиэстера не дороги, удобны в обращении.Основные положительные и отрицательные качества данных протезовсхожисимплантамиизполипропилена.Такиепротезыхорошоинтегрируются в переднюю брюшную стенку и обладают меньшейретракцией, чем импланты из полипропилена [36][116][117][146][165][174].При их использовании имеется более высокий риск инфицирования в связис меньшим размером пор, несколько выше частота раневых осложнений[67][114][116].
По данным Leber et al., 1998 в одинаковых условиях частотараневых осложнений при использовании полиэстера находится на уровне4,3-16%, а при использовании полипропилена 0-6% [114]. Разноречивыданные о рецидивах грыжи при использовании полиэстеровых имплантовпо сравнению с полипропиленовыми: Leber et al., 1998 [114] отмечают в 2,5раза более высокий уровень рецидивов, в то же время по данным Machairaset al., 2004 [117] уровень рецидивов составляет 9% , а по данным Yaghoobi et28al., 2004 [180] 5,8%, что, по их мнению, существенно ниже, чем прииспользовании полипропиленовых имплантов. По-видимому, уровеньрецидивов грыжи больше зависит от способа установки импланта, чем отматериала, из которого он изготовлен.Полиэстеровые импланты, так же как и полипропиленовые,обладают выраженной спаечной активностью в брюшной полости, в связи счем их нельзя располагать интраперитонеально.
Частота возникновениякишечных свищей при интраперитонеальном расположении находится науровне 0,3-3,5% по данным Morin et al., 2011 [129], что выше, чем прииспользовании полипропилена, и может достигать 15,6% по данным Leber etal., 1998 [114]. Наличие кишечного свища требует обязательного удаленияимпланта [129][131].Импланты на основе политетрафлюороэтиленаДанных недостатков, хотя и не в полной мере, лишены импланты наоснове политетрафлюороэтилена. Применение таких имплантов для лечениягрыж передней брюшной стенки начато в 1985 году [87]. Приоритетнымспособом их использования является пластика с интраперитонеальнымрасположением.
В настоящее время отмечено широкое распространениеданных имплантов в лапароскопическом лечении грыж передней брюшнойстенки [28][84][162].Положительнымаспектомпримененияполифлюороэтиленовыхимплантов является не значительное спайкообразование при их размещениив брюшной полости. В экспериментах на животных отмечается развитиерыхлых, легко разделяющихся спаечных сращений между органамибрюшной полости и имплантом, значительно менее выраженных, чем прииспользовании имплантов на основе полиэстера или полипропилена[3][28][60][162][168]. В клинической практике данные спаечные сращениясущественного влияния на качество жизни пациентов не оказывают.Wassenaar et al., 2010 отследили 72 пациента подвергшихся повторным29операциям,синтраперитонеальнымполитетрафлюороэтиленовогоимпланта:легкаярасположениемадгезияимплантасорганами брюшной полости, преимущественно с сальником, отмечалась у83% пациентов, но только у одного имелись плотные сращения,потребовавшие удаления импланта [177].
По данным Jenkins et al., 2010 порезультатам релапароскопий у 69 пациентов, у части из них выявленанезначительная рыхлая адгезия органов брюшной полости с даннымиимплантами[95].Henifordинтраперитонеальнымetal.,2003расположениемиз850пациентовсполитетрафлюорэтиленовогоимпланта выявили признаки кишечной непроходимости у 3,0% больных, асерома у 2,6% [85]. Ими не зафиксировано развития кишечных свищей уоперированных пациентов.Главными отрицательными свойствами этих имплантов являются ихмикропористость с более высоким риском инфицирования, большаяретракция и существенно более высокая стоимость по сравнению сполипропиленовыми и полиэстеровыми протезами [49][94][116]. Частотаразвития инфекционных осложнений по данным метаанализа Morris-Stiff etal., 1998, отследивших результаты лечения 2126 пациентов, составляет7,2%, что выше, чем при использовании полипропиленовых имплантовболее чем в 1,5 раза [130]. Их использование не применимо винфицированной среде, а нагноение раны требует обязательного удаления[67][84][116].
Биологическая интеграция в организме происходит безсущественного прорастания и идет по типу инкапсуляции с развитиемхронического воспаления и образованием гранулем [162][179]. Хотясущественных различий при тензиометрии формирующегося рубца междуимплантами из политетрафлюороэтилена и имплантами из полипропилена иполиэстера выявлено не было[3][96].Учитывая недостаточную интеграцию данных имплантов в тканях,выпущеныиширокополитетрафлюороэтиленовыеиспользуютсяимпланты,состоящиедвухсторонниеизгладкой30микропористой поверхности, обращенной к органам брюшной полости, игофрированной поверхности, обращенной к передней брюшной стенке(«Gore – Tex DualMesh», W.L.Gore & Associations GmbH, США).Гофрированная часть таких имплантов служит матриксом для колонизациифибробластов и более хорошей интгерации имплантов в ткани переднейбрюшной стенки.
Основным сдерживающим фактором их широкогоиспользования является крайне высокая стоимость [3][84][85][95][116].Полностью рассасывающиеся имплантыПолностью рассасывающиеся импланты на основе гликолида и Lлактида, полигликолиевой кислоты, такие как «Vicryl» и «Dexon» (EthiconEndo – Surgery, США), обладают хорошей биологической интеграцией впереднююбрюшнуюстенкусминимальнойреакциейтканейиминимальными сращениями с органами брюшной полости, что позволяетприменять их внутриперитонеально [86][89][120]. Данные имплантыдопустимо использовать при нагноениях раны с целью закрытия дефектапереднейбрюшнойстенкибезрискаразвитиякишечногосвища[35][45][69].
Сдерживает их широкое применение высокий уровеньрецидивов, достигающий 23-75% [69][135]. Большое количество рецидивовобусловлено быстрыми сроками резорбции в течение первых 3-6 месяцев,что недостаточно для формирования механически прочного соединительнотканого рубца [36][67]. Учитывая вышеизложенные факты, делаютсяспорадические попытки использования данных имплантов для защитыорганов брюшной полости от соприкосновения с нерассасывающимисяимплантами с целью снижения развития спаечных сращений в брюшнойполости по типу «сэндвича», в т.ч. при лапароскопической герниопластике[34][71][119].
Неполное перекрытие нитей полипропилена в связи сячеистой структурой рассасывающихся имплантов рискованно и требуетдальнейших исследований. Использование имплантов с более длительнымсроком резорбции (до 3 лет), например двухкомпонентного импланта TIGR®31Matrix Surgical Mesh (Novus Scientific AB, Швеция), пока не получилоширокого признания и также требует дальнейших широких клиническихисследований.
В литературе описаны случаи применения данных имплантову пациентов с паховыми грыжами. Хотя, по данным Ruiz-Jasbon et al., 2014использование импланта и привело к снижению болевых ощущений послеоперации, улучшению качества жизни пациентов, но и отмечено увеличениеуровня рецидивов грыжи через 36 месяцев [148]. В экспериментах наживотных Hjort et al., 2012 отметили сдержанный оптимизм побиологической интеграции подобного импланта в переднюю брюшнуюстенку [86]. По данным авторов, в первые 24 месяца после операциипроцессы интеграции данного импланта сходны с интеграцией импланта изполипропилена:отмеченоформированиемеханическипрочногосоеднительнотканного рубца. Полная резорбция импланта происходит к 36месяцу. Однако, как замечают авторы, исследования проведены на здоровыхживотных и требуют своего клинического подтверждения.В настоящее время основными областями применения данныхимплантов является лечение недержания мышц тазового дна у женщин,недержания мочи [68][152][160], использование в виде пластическогоматериалапослеоперацийнамолочнойжелезе[35][125][153],протезирующего материала при лечении диафрагмальных грыж [139] и др.Имеются работы по применению данных имплантов в целях укрепленияшва при срединных лапаротомиях [44][91].Многокомпонентные имплантыПоиски«идеального»имплантадляинтраперитонеальногорасположения, сочетающего хорошую степень интеграции в переднююбрюшнуюстенкусвысокойантиадгезивнойспособностьюпринезначительной стоимости привели к созданию многокомпонентныхимплантов на основе полипропилена и полиэстера.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
