Диссертация (1154722), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Н.И. Пирогова Минздрава России.Апробация работыПо теме исследования опубликовано 13 работ (из них 3 врецензируемых научных журналах, определённых Высшей Аттестационнойкомиссией).Основные положения работы доложены и обсуждены на: 15 съездехирурговреспубликиБеларусь(Брест,Беларусь,2014),научно-практической конференции «Современные технологии диагностики илеченияхирургическихзаболеваний»(Москва,2015),8научно-практической конференции врачей России с международным участием«Успенские чтения» (Тверь, 2015), съезде хирургов России (Ростов-наДону,2015),международнойнаучно-практическойконференции«Медицинские импланты» (Курск, 2016), межведомственной научно-10практической конференции «Актуальные вопросы клинической хирургии»(Москва, 2016), конференции хирургов Юга России «Актуальные вопросысовременнойхирургии»(Ростов-на-Дону,2016),Национальномхирургическом конгрессе совместно с 20 Юбилейным съездом РОЭХ(Москва, 2017).Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 134 странице машинописного текста,состоит из введения, 4 глав, заключения,выводов,практическихрекомендаций и списка литературы.
Диссертация иллюстрирована 84рисунками, 14 таблицами. Список литературы содержит 181 источник, изних – 24 отечественных и 157 зарубежных авторов.11ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СПОСОБАХГЕРНИОПЛАСТИКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМПРОТЕЗИРУЮЩИХ МАТЕРИАЛОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Основными стратегическими задачами в лечении пациентов свентральными грыжами является восстановление анатомо-функциональныхвзаимоотношений передней брюшной стенки, а также профилактикавозможного рецидива грыжи.
Для достижения данных целей предложенобольшое количество операций с использованием как собственных тканей,так и различных пластических материалов, в том числе синтетическихимплантов [19][20][67][116]. В настоящее время отмечается существенныйсдвиг взглядов на способы оперативного лечения грыж передней брюшнойстенки – от пластики собственными тканями к широкому использованиюпротезирующих материалов. Неуклонный рост операций с применениемпротезирующих материалов связан с накоплением опыта их применения,достоверным снижением уровня рецидивов при их использовании, а такженеудовлетворениемотвысокогочисларецидивовприпластикесобственными тканями [52][80][137].
По данным суммарного метаанализалитературы Cassar et al., 2002 количество рецидивов при использованиипротезирующих материалов достоверно снижается с 31-49% до 0-10% посравнению с пластиками собственными тканями [52]. По данным работыWeber et al., 2010, в 5-летний срок после операции частота рецидивов грыжипри пластике сетчатыми имплантами составила 8-15%, а без ихиспользования 27-50% [178]. Причём Burger et al., 2004 отметилисущественную зависимость количества выявленных рецидивов грыж отсроков наблюдения за пациентами: через 10 лет после операции уровеньрецидивов выше в 2 раза, чем через 5 лет, и при пластике с использованиемсобственных тканей может достигать 67% [50].12Учитываявышеизложенное,использованиепротезирующихматериалов является необходимым в подавляющем большинстве случаев вовремя оперативного лечения вентральных грыж.1.1.
Способы расположения имплантов по отношению канатомическим структурам передней брюшной стенкиОсновным спорным вопросом современной герниологии являетсяспособ расположения протезирующих материалов по отношению кструктурам передней брюшной стенки для их адекватной интеграции иснижения возможных нежелательных реакций, связанных с их установкой.Первым опытом в систематизации расположения протезирующегоматериала по отношению к структурам передней брюшной стенки быловведениеUsheretal.,1958термина«Onlay»длярасположенияпротезирующих материалов над мышечно-апоневротическим слоем вподкожно-жировой клетчатке [169]. Различные обозначения способоврасположения протезирующих материалов по отношению к структурампередней брюшной стенки разными авторами привели в настоящее время кбольшому разнообразию терминов, используемых в литературе. Так,общепринятую пластику «sublay» Machairas et al., 2004 [117] называет«extraperitoneal onlay», а, например, Matapurkar et al., 1999 [121] и Devabhar,2015 [74], различные по своей сути варианты расположения, называют«inlay».
Учитывая это, Luijendijk в 2000 году обобщил большое количествоназваний расположения импланта по отношению к слоям переднейбрюшной стенки: peritoneal onlay, prеperitoneal inlay, onlay, extraperitonealonlay, inlay, premuscular fascial и др., и выделил общепринятые в настоящеевремя [116].Большинство авторов на современном этапе использует следующуюклассификацию размещения протезирующего материала по отношению кмышечно-апоневротическому слою и брюшине: «onlay» – над мышечноапоневротическим слоем, «sublay» – предбрюшинно, позади мышечно-13апоневротического слоя, «inlay» – между листками брюшины, «ipom» –интраперитонеально. Некоторая путаница в терминологии до сих порсохраняется при размещении протезирующего материала во влагалищахпрямых мышц живота: используются как термины «inlay», так и «sublay».«Onlay» – способ расположения протезирующих материалов кпередиот мышечно-апоневротического слоя в подкожной клетчатке.
Данныйспособ характеризуется самым большим количеством раневых осложненийпо сравнению с другими видами протезирующих герниопластик [70][116].По данным Israelsson et al., 2002 [92] серома при данном методе встречаетсяу 19,3% пациентов, по данным Kingsnorth et al., 2004 [102] у 31,2% изачастую приводит к необходимости удаления импланта. Большоеколичество раневых осложнений удлиняет сроки стационарного лечениябольных[171].Имеющиесянарушениябиомеханики,повышениевнутрибрюшного давления с давлением на протез обуславливают высокийуровень рецидивов после операции [67][116][174]. Количество рецидивовдоходит до 14%-23%, что является одним из самых высоких показателейсреди всех видов протезирующих герниопластик [70] [147].«Sublay» – это размещение протезирующего материала позадивлагалища прямой мышцы живота кпереди от брюшины.
В настоящее времяданная методика является «золотым» стандартом, с которым сравниваютсяпрактически все современные способы оперативного лечения вентральныхгрыж [138]. Размещение протеза позади влагалища прямых мышц живота сотграничением от органов брюшной полости при помощи брюшиныпозволяет использовать практически любые протезирующие материалы безсущественного риска развития тяжелых спаечных сращений в брюшнойполости и развития кишечных свищей [40][49][116][124]. Данный вариантсопровождается низким уровнем рецидивов и невысокой частотой раневыхосложнений, хотя и отличается травматичностью операции и частымразвитием хронического болевого синдрома после операции [73].
Частотараневыхосложненийсоставляет5,2%-7,3%[92][112][154].Уровень14рецидивов находится в пределах от 5,2% по данным Langer et al., 2001 [112]до 12% по данным de Vries Reilingh et al., 2004 [70] и суммарно по даннымметаанализа литературы Rudmik et al., 2006 [147] составляет 8%. Эталоннымспособом размещения по типу «sublay» является метод Stoppa-Rives, 1989,когдапротезирующийматериалбольшихразмеровразмещаетсявпредбрюшинное пространство с перекрытием на 8-10 см грыжевых ворот споследующим ушиванием над ним объединенного апоневроза [166].«Inlay» – термин, который применяется по данным литературы как кразмещению протезирующего материала между листками брюшины сфиксацией к краю грыжевого дефекта [120][147], так и по отношению к егоразмещению во вскрытых влагалищах прямых мышц живота [74].Размещение имплантов между листками брюшины с фиксацией их к краямгрыжевого дефекта отмечено крайне высоким уровнем рецидивов,являющимся фактически самым высоким среди всех протезирующихпластик – от 44% по данным de Vries Reilingh et al., 2004 [70] до 48% поданным Rudmik et al., 2006 [147].
Большое число рецидивов обусловленонедостаточнымперекрытиемимплантомгрыжевыхворотиз-завозникающей впоследствии ретракции [3][170], а также длительнойтрансформацией брюшины в соединительную ткань [116][162].Способ размещения протезирующего материала во вскрытыхвлагалищах прямых мышц живота позади мышц, для которого такжеиспользуетсятермин«inlay»,посвоиманатомо-функциональнымособенностям схож со способом «sublay» и, как правило, используется приневозможностиадекватноотсепароватьбрюшинудляразмещенияпротезирующего материала.
Рассечение влагалищ прямых мышц живота, апри необходимости мобилизация слоя между наружной и внутренней косоймышцами живота, позволяет закрыть большие грыжевые дефекты приналичии дефицита тканей [150]. Отрицательным моментом данного методаявляетсябольшаяинтраоперационнаятравма,приводящаякфункциональным нарушениям передней брюшной стенки с развитием15атрофии мышечной ткани, нарушениям питания и иннервации мышц, и какследствие, более выраженному болевому синдрому после операции[48][143][159]. При необходимости широкой мобилизации слоев переднейбрюшной стенки у пациентов с большими грыжами, отмечен резкий ростколичества раневых осложнений – от 35% до 66% [48][78][79].«IPOM» или интраперитонеальное расположение имплантов –способ, к которому все чаще обращаются взоры хирургов, в связи симеющимися положительными преимуществами по сравнению с другимипластиками [57][84][90][122].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
