Диссертация (1154722)
Текст из файла
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования«Российский Национальный Исследовательский МедицинскийУниверситет имени Н.И. Пирогова»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиСивков Александр СергеевичВнутрибрюшинная пластика с использованием коллагеновойсубстанции при вентральных грыжах(экспериментально-клиническое исследование)14.01.17 – хирургияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорГорский Виктор АлександровичМосква – 2017 г.2СОДЕРЖАНИЕГЛАВА 1.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СПОСОБАХГЕРНИОПЛАСТИКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОТЕЗИРУЮЩИХМАТЕРИАЛОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).111.1. Способы расположения имплантов по отношению к анатомическимструктурам передней брюшной стенки.121.2. Выбор материалов для интраперитонеальной пластики.161.2.1. Аутопластические и гомопластические материалы.161.2.2. Синтетические материалы.20ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.352.1. Характеристика экспериментального исследования.352.2.
Характеристика клинического исследования.392.2.1. Характеристика больных.402.2.2. Методы исследования.442.2.3. Оперативное лечение.502.2.4. Послеоперационное ведение больных.55ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕВОЗМОЖНОСТИ ВНУТРИБРЮШИННОГО ПРИМЕНЕНИЯКОЛЛАГЕНОВОЙ СУБСТАНЦИИ.3.1. Сравнительноеисследование58антиадгезивныхспособностейколлагеновой субстанции.583.2. Изучение внутрибрюшинной фиксации коллаген-полипропиленовогокомплекса.613.2.1. Фиксация коллаген-полипропиленового комплекса к брюшинеклеем.6133.2.2.
Фиксация коллаген-полипропиленового комплекса к брюшинеполипропиленовой нитью.71ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЛЛАГЕНПОЛИПРОПИЛЕНОВОГО КОМПЛЕКСА У БОЛЬНЫХВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ.804.1. Технические особенности оперативного вмешательства.4.2.Непосредственныерезультатыиспользования80коллаген-полипропиленового комплекса у больных вентральными грыжами.4.3.Отдаленныерезультатыиспользования84коллаген-полипропиленового комплекса у больных вентральными грыжами.89ЗАКЛЮЧЕНИЕ.100ВЫВОДЫ.113ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.114СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.115СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.1164ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыГрыжи передней брюшной стенки являются актуальной проблемойсовременного здравоохранения.
Имеющиеся ограничения в физической исоциальной активности пациентов, высокий риск развития грозныхосложненийопределяютважностьвыбораспособахирургическойкоррекции данной патологии.Распространенность грыж среди всех хирургических заболеванийсоставляет 3-4%, причём, не менее 25% из них занимают вентральныегрыжи.Существеннуюдолюсредивентральныхгрыжимеютпослеоперационные грыжи, что связано с увеличением хирургическойактивности вследствие технического прогресса, а также с расширениемспектра выполняемых абдоминальных операций. Частота операций поповоду грыж – не менее 20% от всех оперативных вмешательств.Существенного снижения количества операций за последние 30 лет неотмечается [16][19][20][67][116][167].Основной задачей в лечении пациентов с грыжами является поископтимального способа хирургической коррекции с целью уменьшенияуровня осложнений и количества рецидивов, снижения травматичностисамой операции. Решение данной задачи приводит к улучшению качестважизни пациентов и снижению частоты послеоперационного хроническогоболевого синдрома.К сожалению, основная проблема хирургического лечения грыжпередней брюшной стенки остается актуальной до настоящего времени –полного отсутствия рецидивов не удается достичь ни при одном способепластики.
Большинство выполняемых в настоящее время операцийсопровождаются неприемлемо высокой частотой рецидивов. Количестворецидивов при пластике местными тканями, особенно у пациентов сбольшими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами,5составляет 27-67% [50][52][137][178]. При использовании протезирующихматериалов, частота рецидивов хотя и ниже в 1,5-2 раза [52][178], нозависит от способа расположения импланта по отношению к структурампередней брюшной стенки и может достигать 14-23% [70][147]. Однакосущественных альтернатив применению протезирующих материалов нанастоящем этапе развития герниологии нет.
В связи с этим, большинствомотечественных и зарубежных хирургов использование протезирующихматериалов принято за аксиому.Поданнымлитературы,самыйнизкийуровеньрецидивовнаблюдается при герниопластике с интраперитонеальным расположениемпротезирующегоматериала.Частотарецидивовпритакомвидегерниопластики не превышает 6,4% [36][84][90][147]. Плюсом этого методагерниопластики является отсутствие необходимости в дополнительноймобилизациитканейинтраоперационнойи,кактравмыследствие,посравнениюсущественноесдругимиснижениеспособами[41][43][126].Ключевым моментом в использовании данного метода пластикиявляетсявыборпротезирующегоматериала.Размещениевнепосредственном контакте с органами брюшной полости обычныхполипропиленовых и полиэстеровых имплантов сопровождается рискомразвитиякишечныхсвищейиинтенсивнымспайкообразованием[114][129][131][136][149][158].
Положительные преимущества имплантовна основе политетрафлюороэтилена для интраперитонеальной пластикинивелируются их высокой стоимостью и недостаточным прорастаниемсоединительной тканью при интеграции импланта в переднюю брюшнуюстенку [49][94][116][162][179]. Полностью рассасывающиеся импланты наосновегликолидаиL-лактида,полигликолиевойкислотыдляинтраперитонеальной пластики неприемлемы в связи с крайне высокимуровнем рецидивов после операции [69][135].6Вариантом, позволяющим решить данные проблемы, являетсяприменение имплантов с защитными покрытиями.
Защитное покрытиепозволяет отграничить органы брюшной полости на срок, достаточный дляпрорастания импланта соединительной тканью. Виды защитных покрытийразличны, результаты их использования сильно разнятся и требуютдальнейших исследований [26][49][72][76][88][161]. В настоящее времяодним из самых перспективных направлений в целях защиты органовбрюшной полости при интраперитонеальной герниопластике считаетсянанесениеколлагеновогопокрытиянаполипропиленовыеилиполиэстеровые импланты [49][64][76][93][111][161].Учитываясказанное,следуетпризнатьактуальным изучениеантиадгезивных возможностей коллагена, характер тканевой реакции нанего, исследование сроков его резорбции при интраперитонеальномприменении, а также возможные способы фиксации импланта и защитногопокрытия из коллагена в брюшной полости.Цель исследованияИзучить в эксперименте и оценить в клинике возможностьиспользования коллагеновой субстанции для внутрибрюшинной пластикивентральных грыж.Задачи исследования1.Исследоватьантиадгезивныевозможностиколлагеновойособенностиинтеграциисубстанции в эксперименте2.Изучитьморфологическиеколлагеновой субстанции в брюшной полости3.Определить наиболее приемлемый способ фиксации коллаген-полипропиленового комплекса к передней брюшной стенке74.Оценитьвнутрибрюшиннойнепосредственныегерниопластикиисотдаленныерезультатыприменениемколлаген-полипропиленового комплекса.5.качестваПровести сравнительный анализ количества осложнений ижизниубольныхпослевнутрибрюшиннойпластикисиспользованием коллаген-полипропиленового комплекса и сепарационнойпластики передней брюшной стенки.Научная новизнаНа основании экспериментального исследования антиадгезивныхспособностейколлагеновойсубстанциипоказанавозможностьееиспользования в качестве защитного барьера органов брюшной полости приконтакте с полипропиленовыми имплантами.Проведена оценка морфологических изменений, происходящих взоне коллаген-полипропиленового комплекса в разные сроки эксперимента.Определено время резорбции коллагеновой субстанции в корреляции синтеграцией полипропиленового импланта в переднюю брюшную стенку.Экспериментальноустановленоптимальныйспособфиксацииколлагеновой субстанции к полипропиленовому импланту и брюшнойстенке.С учётом данных экспериментального исследования разработанатехника внутрибрюшинной герниопластики с использованием коллагеновойсубстанции и полипропиленового импланта.Проведена апробация и доказана клиническая эффективностьвнутрибрюшинного размещения коллаген-полипропиленового комплексапри герниопластике у больных с вентральными грыжами.8Практическая значимость работыПоказанаэффективностьколлагеновойсубстанциикакантиадгезивного защитного средства, позволяющего избежать спаечныхсращений полипропиленовых имплантов с органами брюшной полости иисключить риск развития кишечных свищей при внутрибрюшиннойгерниопластике.Внедрена в клиническую практику, разработанная в эксперименте,оригинальная техника внутрибрюшинной герниопластики с использованиемколлаген-полипропиленового комплекса.Обоснован шовный способ фиксации коллагеновой субстанции кматрицеполипропиленовогоимплантаисамогоколлаген-полипропиленового комплекса к брюшной стенке.
Показаны серьезныенедостатки клеевой фиксации данных структур.Применение способа внутрибрюшинной герниопластики позволяетсократить время операции и уменьшить ее травматичность по сравнению страдиционными сепарационными пластиками.Использование коллагеновой субстанции способствует снижениюстоимостипротезирующихматериаловдлявнутрибрюшиннойгерниопластики.Положения, выносимые на защиту1.Операцией выбора у пациентов с вентральными грыжамиявляется герниопластика с интраперитонеальным расположением импланта,т.к. она технически проще в исполнении, менее травматична и занимаетменьше времени, чем сепарационные способы герниопластик.2.Коллагеноваясубстанцияприинтраперитонеальномрасположении обладает эффективными антиадгезивными свойствами,позволяющими защитить органы брюшной полости от негативноговоздействия полипропиленового импланта.93.Морфологическое исследование, проведенное в зоне интеграцииколлагеновой субстанции с полипропиленовым имплантом, показалоотсутствие негативного влияния этого комплекса на органы брюшнойполости и ткани передней брюшной стенки.4.Экспериментальнообоснованспособшовнойфиксацииколлаген-полипропиленового комплекса к тканям брюшной стенки.5.Использование коллаген-полипропиленового комплекса дляинтраперитонеальнойгерниопластикиэффективноприклиническомприменении.Внедрение результатов исследованияПредлагаемый метод оперативного лечения внедрен в работухирургического отделения ГБУЗ МО «Лыткаринская городская больница»,а также в учебный процесс и используется при подготовке лекционногокурса по хирургии медико-биологического факультета ФГБОУ ВО РНИМУим.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
