Диссертация (1154722), страница 16
Текст из файла (страница 16)
6 животных в данной серии вывели изэксперимента на 7, а 6 – на 30 сутки после первичной лапаротомии.В третьей серии экспериментов, выполненной на 12 животных, сетчатыйполипропиленовый имплант размером 20х15мм оборачивали с одной стороныколлагеновой субстанцией, края подгибали на 2-3 мм на противоположнуюсторону. Стороной, не покрытой коллагеновой субстанцией, на расстоянии 2-3 ммот углов выполняли фиксацию данного комплекса к брюшине 4-мя одиночнымиполипропиленовыми нитями с последующей ушиванием раны.
По 6 животных вданной серии вывели из эксперимента на 7 и 30 сутки после операции.Результатом использования обычного полипропиленового импланта уже к7 суткам было развитие массивных плотных спаечных сращений (3-4 степени пошкале Zühlke) между имплантом и внутренними органами, т.е. они занимали неменее80%площадипротеза.Учитываяполученныеданные,теснокоррелирующие с данными литературы, дальнейший эксперимент по применениюнезащищенного полипропиленового импланта признан нецелесообразным и былпрекращен.Использование коллагеновойхорошуюэффективностьвсубстанциипредотвращениив эксперименте показалоспаечныхсращениймеждуполипропиленовым протезом и внутренними органами.
Антиадгезивный эффектсубстанции длился не менее 30 суток после оперативного лечения, что былодостаточно для интеграции полипропиленового импланта в переднюю брюшнуюстенку.Характер ответа организма на коллаген-полипропиленовый комплекс пригистологическомисследованиипрепаратовоказалсянеравнозначнымв103центральной части и периферических участках и зависел от вида фиксации. Внезонфиксацииотмеченаполипропиленовогодвухслойнойчеткаяимпланта.тенденцияВолокнасоединительнотканнойимплантакапсуле.сохранностинаходятсяКапсулавокругструктурывмощнойимплантапредставляет собой, в зависимости от сроков, соединительную ткань различнойстепени зрелости, находящуюся между слоем коллагеновой субстанции имышцами передней брюшной стенки.
Каждое волокно полотна протеза такжепокрыто двухслойной капсулой, состоящей из двух слоев – внутреннегоклеточного и наружного – волокнистого. Между волокнистыми слоями капсулсоседних волокон отмечаются пространства, заполненные рыхлой волокнистойсоединительной тканью на 7 сутки, со сменой её на плотную организованнуюволокнистую соединительную ткань к 30 суткам. В составе клеточной популяциик 7 суткам в рыхлой волокнистой соединительной ткани вокруг слоя капсулывыявляются большое количество клеток: макрофаги, фибробласты, гранулоциты,лимфоциты, с преобладанием макрофагов и фибробластов. К 30 суткамотмечается резкое уменьшение их количества с пропорциональным увеличениемколлагеновых волокон. По периферии импланта, в зонах фиксации, отмеченыучастки выраженной деформации структуры полипропиленового импланта в видеего сморщивания, образования складок с характерной гистологической картиной,зависящей от способа фиксации.Способ фиксации комплекса влияет на степень резорбции коллагеновойсубстанции, наличия или отсутствия спаечных сращений между коллагенполипропиленовым комплексом и внутренними органами.Спаечные сращения с комплексом обнаружены только в зонах егофиксации.
В центральной части комплекса (не менее 85% поверхности) спаечныхсращений ни у одного животного не выявлено ни через 7, ни через 30 суток послепервичной операции. Резорбция коллагеновой субстанции в центральной частиотмечается только к 30 суткам, что говорит об эффективности антиадгезивногоэффекта коллагеновой субстанции на время, необходимое для интеграцииимпланта в брюшную стенку. По поверхности коллагеновой субстанции,104обращенной в брюшную полость, формируется многослойный клеточный пластизфибробластов,гистиоцитовиполиморфно-ядерныхлейкоцитов.Спротивоположной стороны коллагеновая субстанция находится в контакте ссоединительнотканной капсулой, окружающей полипропиленовый имплант, исодержит в своей структуре зоны с фибробластами, гранулоцитами, макрофагами.Пропорциональное снижение количества этих клеточных элементов происходит к30 суткам после имплантации.По краю импланта на 30 сутки выявляется разволокнение и резорбцияколлагеновой субстанции макрофагами.
Использование клея приводит к развитиюспаечных сращений в зонах его аппликации на всех сроках эксперимента –рыхлых на 7 сутки, плотных, разделяемых острым путем, на 30 сутки.Микроскопически отмечается разволокнение субстанции по краю импланта,выявляются фрагменты сальника между имплантом и брюшной стенкой. В зонахаппликации клея выявляются полости, окруженные мощным клеточным валом спризнаками макрофагальной резорбции коллагеновой субстанции, вплоть до еёполного отсутствия к 30 суткам. Цепочки макрофагов проникают в толщуколлагеновой субстанции между пучками коллагеновых волокон в местах еёистончения или разрушения. Рядом с коллагеновой субстанцией удаетсяобнаружить гигантские клетки инородных тел с высокой степенью литическойактивности.
Данные факты позволяют сделать вывод, что введение клеяподдерживает процессы воспаления в данной зоне. Имеющееся смещение нитейпротеза,инвазиясальникамеждумышцамибрюшнойстенкииколлагенполипропиленовым комплексом, наличие безъядерных зон говорит онедостаточной краевой фиксации комплекса клеем к передней брюшной стенке свысоким риском адгезии внутренних органов к полипропиленовому импланту.При использовании шовного материала, так же, как и при использованииклея, выявлена миграция макрофагов и других лейкоцитов в пространство междускладками разволокненной коллагеновой субстанции в зонах её поврежденияиглой.
Отмечаются признаки частичной резорбции субстанции в данных зонах. К7 суткам после операции выявляется пролиферация фибробластов и прорастание105соединительной ткани кровеносными капиллярами. Встречаются относительнонебольшие гигантские клетки. К 30 суткам отмечается четкая тенденциязавершения экссудативной фазы с резорбцией коллагеновой субстанции иразвитиепролиферативнойфазывоспаления.Привизуальномимикроскопическом исследовании во все сроки эксперимента сращений междуимплантом и внутренними органами у подавляющего большинства животных приданном способе фиксации выявлено не было.Данныеэкспериментапозволилисделатьвыводохорошихантиадгезивных способностях коллагеновой субстанции во время интеграцииполипропиленового импланта в брюшной стенку и возможности её использованияв клинической практике.
Получены неудовлетворительные результаты прииспользовании клея – отмечена выраженная экссудативная реакция тканей,недостаточная фиксация комплекса к брюшной стенке, большое количествоспаечных сращений в области аппликации. Использование шовного материалапоказало значительно лучшие результаты. Хотя наличие сращения сальника слигатурой у одного животного указало на целесообразность полного закрытияшовного материала коллагеновой составляющей.Клиническоенерандомизированноепроспективно-ретроспективноеисследованиевыполненонаодноцентровоебазекафедрыэкспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультетаРоссийского Национального Исследовательского Медицинского Университетаим.
Н.И. Пирогова, располагающейся в Лыткаринской городской больнице.Исследование продолжалось с января 2013 по май 2017 года. Основная группасформирована проспективно. В неё вошло 45 пациентов, оперированных пооригинальнойметодикесинтраперитонеальнымрасположениемполипропиленового импланта и его отграничением от органов брюшной полостипри помощи коллагеновой субстанции.
В группу сравнения вошло 44 пациента(ретроспективный анализ), оперированных с использованием полипропиленовыхи полиэстеровых имплантов, расположенных по методике «sublay».106Распределение пациентов по полу было следующим: в основной группе –12 (26,7%) мужчин и 33 (73,3%) женщины, в группе сравнения – 18 (40,9%)мужчин и 26 (59,1%) женщин. Возраст пациентов в основной группе составил от21 до 85 лет, в группе сравнения – от 30 до 76 лет.В основной группе у 10 (22,3%) пациентов грыжи диагностированывпервые, а у 35 (77,7%) пациентов возникли после перенесенных ранее операций,из них у 8 (17,8%) пациентов грыжа носила рецидивный характер.
В группесравнения у 14 (31,7%) пациентов грыжа выявлена впервые, у 30 (68,3%) – послеперенесенных ранее операций, у 7 (15,9%) из них выявлена рецидивная грыжа.Первичные грыжи в основной группе были представлены дефектами вобласти белой линии живота у 7 пациентов и у 3 пациентов в пупочной области. Вгруппе сравнения первичные грыжи в области белой линии живота выявлены у 3пациентов, у 8 пациентов – в пупочной области, у 2 пациентов наблюдаласьпараумбиликальная грыжа, а у 1 больной – грыжа спигелиевой линии.Послеоперационные грыжи согласно классификации Chevrel-Rath былисрединными и боковыми.
У 1 пациента в основной группе после илиостомии и 5пациентов в группе сравнения после аппендэктомии грыжа была боковой. Уостальных больных грыжи были срединными. В основной группе они выявленыпосле лапароскопической холецистэктомии в области троакара в пупочнойобласти у 4 пациентов, после ранее выполненных грыжесечений у 8 больных,после вскрытия флегмоны у 1 больного. У остальных пациентов в данной группегрыживозниклипослесрединнойлапаротомии.Вгруппесравненияпослеоперационные грыжи появились после ранее выполненных грыжесечений у7 пациентов. У остальных - после срединной лапаротомии.У 3 пациентов в основной группе и 2 в группе сравнения грыжа былаущемленной.Размеры грыжевых образований у больных основной группы варьировали:до 5 см – у 6 пациентов, от 5 до 10 см - у 17, от 10 до 15 см - у 5, более 15 см - у17.
В группе сравнения размер грыжи был следующий: до 5 см грыжа выявлена у7 пациентов, от 5 до 10 см - у 20, от 10 до 15 см - у 10, более 15 см - у 7.107Наличие сопутствующей соматической патологии выявили у 36 (80%)пациентов в основной группе и у 34 (77,3%) пациентов в группе сравнения.Предоперационноеобследованиебольныхпроводилисогласнообщепринятым стандартам.
При определении индекса массы тела в основнойгруппе нормальные значения наблюдали у 16 (35,6%) человек, избыточный вес - у29 (64,4%) человек, из них с ожирением было 25 человек. В группе сравнениянормальный вес был у 13 (29,6%) пациентов, избыточный вес – у 31 пациента, изних с ожирением был 21 человек.Из инструментальных обследований всем пациентам до операциивыполнили ультразвуковое исследование органов брюшной полости и грыжевоговыпячивания,рентгенографиюоргановгруднойклеткииэзофагогастродуоденоскопию, а также, по показаниям, колоноскопию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
