Диссертация (1154709), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Соломатиной исоавт.(2006)даннымприводиткнаибольшимморфофункциональнымизменениям в яичнике [44].Существуютпротиворечивыеданныевотношениипреимуществаиспользования различных видов хирургических энергий с целью остановкикровотечения [22, 63, 88]. Известно, что монополярная энергия признана наиболееинвазивной технологией вследствие более высокого риска повреждения тканей[116]. Отличием БПК является локальность воздействия, что позволяетконтролировать границы деструкции.
В литературных источниках указывают на112более низкую проникающую способность ультразвукового скальпеля в сравнениис монополярной и БПК, которая составляет 9 мм, 21 мм и 13 мм, соответственно[159]. H. Roman et al. (2011) также подчеркивают, что БПК, в отличие отплазменной энергии и СО2-лазера, имеет более выраженное отрицательноевлияние на состояние яичников [157]. Наиболее бережное воздействие на тканьяичника оказывает применение СО2-лазера [66].
Имеются сообщения, касающиесяиспользования плазменной энергии. А.И. Давыдов и О.В. Чабан (2012) считают,что систему Plasma-Jet отличает не только минимальное повреждающеевоздействие на ткань яичника, но и полная деструкция выстилки эндометриоднойкисты яичника [22]. Есть работа, указывающая на преимущество использованияшовной техники с целью гемостаза [75], однако часто возникает необходимостьдополнительного электрохирургического воздействия. T. Song et al. (2014) иB. Ata et al. (2015) указывают на высокую эффективность примененияжелатиново-тромбинового матрикса Flo-Seal с целью гемостаза [89, 168].Таким образом, анализируя вышеизложенные данные, сложно достичьсогласия в отношении выбора одной из вышеописанных техник оперативноговмешательства при ДОЯ и ООЯ.
Л.В. Адамян и соавт. указывали напреимущество сочетанной техники вылущивания и СО2-лазерной вапоризациитрудно удаляемых при цистэктомии участков эндометриоидной кисты яичника ирасположенных вблизи ворот яичника [1].При АПК у пациенток с ДОЯ и ООЯ толщина зоны карбонизации в 20 разменьше (0,01±0,002 мм, p<0,05), чем при БПК (0,2±0,05 мм, p<0,05). Приприменении АПК зона губчатого некроза (0,3±0,05 мм, p<0,05) в 2 раза меньше,чем при БПК (0,6±0,05 мм, p<0,05). Зона компактного некроза при БПК более чемв 2,5 раза больше в сравнении с АПК, и составила, соответственно, 1,6±0,1 мм(p<0,05) и 0,6±0,05 мм (p<0,05). Зона нарушения кровоснабжения (2±0,2 мм,p<0,05) более чем в 1,6 раза меньше в сравнении с БПК (3,2±0,3 мм, p<0,05).Таким образом, зона коагуляционного некроза при АПК более чем в 2,6 разаменьше, чем при применении БПК.
По данным, полученным при срочномпатоморфологическом исследовании, зона нарушения кровоснабжения (зона113тромбоза) при применении БПК более чем 1,6 раза больше, чем при АПК, чтокосвенно может свидетельствовать о скорости последующих репаративныхпроцессов. Это свидетельствует о наличии дополнительной зоны разрушенияяичниковой ткани (возможно, расширения зоны некроза) в последующем сразвитием фибриноидного воспаления и склероза яичниковой ткани.Крайне важно в настоящее время, что условия современной цивилизацииприводят к тому, что деторождение откладывается на долгий срок. Об этомсвидетельствует большой процент предохранения от беременности (до 35,8%) ивысокая частота артифициальных абортов (до 20,0%) у обследованных больныхвовсехподгруппаховариальногорезерванаблюдения.вСледовательно,клиническойпрактикерациональныйпозволитучетулучшитьрепродуктивный прогноз у женщин с ДОЯ и ООЯ, информируя пациентку опотенциале фертильности.Своевременнаянедостаточностьнеовулировавшегодиагностикалютеиновойфолликула,такихфазыизмененийциклакоторыеибылифолликулогенеза,синдромвыявленыкаклютеинизацииубольшинстванаблюдавшихся в I и II группе со сниженным овариальным резервом, позволитпредупредить нарушения менструальной функции, осложнения последующихгестаций, снизить процент эндокринного бесплодия.Кмоментузавершениядиссертационногоисследованияматочнаябеременность наступила у 21,7% пациенток I группы и у 15,0% пациентокII группы.
Причем в I группе все беременности наступили естественным путем втечение первого года после оперативного лечения и три из четырехбеременностей во II группе наступили с помощью программ ЭКО.Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что снижениепоказателей овариального резерва продолжает оставаться важной медикосоциальной проблемой с не полностью установленным этиопатогенезом. Однимиз механизмов снижения овариального резерва в послеоперационном периодеявляется хирургическая травма, которая включает в себя как механическую силу,так и тепловую энергию.114Полученные нами результаты косвенно подтверждают важное значениенарушенийгормональногостатуса, роль воспалительныхзаболеванийитрансмиссивных инфекций.
После хирургического лечения ДОЯ и ООЯ остаетсяриск формирования функциональных кист яичников вследствие измененногогормонального фона, поэтому пациентки нуждаются в длительном диспансерномнаблюдениииактивномведениискоррекциейфолликулогенеза.Реабилитационные мероприятия должны охватывать все этапы лечения:хирургическое вмешательство, ранний послеоперационный период и отдаленныесроки после операции (3 и 6 месяцев).
Решение вопроса о коррекциигормонального статуса требует индивидуального подхода на основании степениснижения овариального резерва и нарушения процессов фолликулогенеза,овуляции, формирования жёлтого тела. Систему обследования пациенток с ДОЯ иООЯ на амбулаторном этапе целесообразно дополнить изучением показателейовариального резерва и после оперативного лечения через 3 месяца повторно, атакже оценкой степени травматичности по модифицированной шкале настационарном этапе лечения.115ЗАКЛЮЧЕНИЕПодводяитогпроведенногоисследования,можнозаключить,чтопрофилактика снижения овариального резерва при ДОЯ и ООЯ заключается ввыборе оптимальной методики цистэктомии и высокочастотной энергии.Учитывая, что основными факторами снижения овариального резерва упациенток с ДОЯ и ООЯ является возраст и наличие опухоли яичника, то внастоящее время наиболее актуален выбор технологии хирургического лечения упациенток с нереализованной репродуктивной функцией.На наш взгляд, перспективным для научного поиска являются:- разработка оптимальных методик хирургического лечения ДОЯ и ООЯ сучетомимеющихсяпоказателейовариальногорезерваиреализациирепродуктивной функции;- изучение влияния высокочастотных энергий на репаративные способностияичниковой ткани и АФ;- расширение представлений о высокоспецифичных и чувствительныхметодах оценки овариального резерва;-изучениеанамнезареализациирепродуктивнойфункциипослехирургического лечения ДОЯ и ООЯ в зависимости от степени сниженияовариального резерва.Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:1.
Доброкачественная опухоль и опухолевидное образование яичникаприводиткумеренномуснижениюовариальногорезерваупациентокрепродуктивного возраста, имеющих следующие клинико-анамнестическиеособенности: бесплодие у 37,5% (в том числе первичное – у 12,5%, а вторичное –у 25,0%), диспареуния – у 27,1%, хроническая тазовая боль – у 22,9% женщин,дисменорея – у 14,6%, синдром периовуляторной боли – у 12,1%. Частотаперенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезесоставляет 43,3%.1162. Низкая степень травматичности хирургического лечения отмечается приаргоноплазменной коагуляции у 45,0% (p<0,01), а при биполярной коагуляции – у25,0% (p<0,01) пациенток; средняя степень травматичности – у 55,0% (p<0,01) и75,0% (p<0,01) женщин, соответственно. Высокая степень травматичности прииспользовании перечисленных методов коагуляции отсутствует.3. Содержание продуктов деструкции ткани в сыворотке крови у пациентокпри использовании аргоноплазменной коагуляции достоверно ниже (на 24,5%,р<0,05) по сравнению с биполярной коагуляцией при сопоставимых размерахопухолей яичников.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
