Диссертация (1154709), страница 20
Текст из файла (страница 20)
При оценке фолликулогенеза через 6 месяцевпосле оперативного лечения в оперированном яичнике пациенток I и II группы сумеренно сниженным овариальным резервом отмечено созревание доминантногофолликула с последующей овуляцией у 57 (95,0%) и у 32 (64,0%) пациенток,соответственно(р<0,05).Этиданныеговорятопрактическиполномвосстановлении по истечении 6 месяцев функции яичника при применении АПК.При оценке размера фолликула в преовуляторный период (12-14 день цикла)отмечено, что максимальный диаметр фолликула в среднем не превышал12,8±0,6 мм у пациенток II группы с умеренно сниженным овариальнымрезервом, в то время как у пациенток I группы с умеренно сниженнымовариальным резервом в среднем его диаметр составил 15,8±0,6 мм (р<0,05).При3Dэнергетическойдопплерометриивыявленоснижениеваскуляризации доминантного фолликула у пациенток I группы с умереннымовариальным резервом в 1,1 раза; II группы — в 1,4 раза; II группы с низкимовариальным резервом — в 1,8 раза.
При наблюдении на протяжениименструального цикла нами установлено наличие запоздалой овуляции инедостаточность перфузии жёлтого тела у 6 (5,0%) пациенток I группы и у 25(41,7%) пациенток II группы c умеренным овариальным резервом (р<0,05).
Упациенток II группы с низким овариальным резервом на протяжении первых 3-хмесяцев установлены ановуляторные циклы (р<0,05).Также отмечено, что формирование доминантного фолликула у пациенток Iи II группы c умеренно сниженным овариальным резервом происходило на 34 дня позже, чем у пациенток с нормальным овариальным резервом. Данныеультразвуковогонаблюденияможнообъяснитьданнымилитературы,показавшими, что у женщин со сниженным овариальным резервом происходитснижение факторов роста IGF-I и IGF-II в фолликулярной жидкости, которые привзаимодействии с гонадотропинами стимулируют рост фолликула [119]. Также108отмечено, что формирование доминантного фолликула у пациенток I и II группыc умеренно сниженным овариальным резервом происходило на 3-4 дня позже, чему пациенток с нормальным овариальным резервом.
Данные ультразвуковогонаблюдения можно объяснить данными литературы, показавшими, что у женщинсо сниженным овариальным резервом происходит снижение факторов роста IGF-IиIGF-IIвфолликулярнойжидкости,которыепривзаимодействиисгонадотропинами стимулируют рост фолликула.Анализируя эхографическую картину на протяжении менструального цикла,мы выявили, что у 3 (5,0%) и 10 (33,3%) пациенток среди наблюдавшихся в I и IIгруппе, соответственно, с умеренным снижением овариального резерва отмеченсиндром лютеинизации неовулировавшего фолликула.
Данное наблюдение,возможно,обусловленонарушениемпроцессовсозреванияфолликуловвследствие оперативной травмы яичника.Такимобразом,подробныйанализрезультатовпоказателейтравматичности, фолликулогенеза и овариального резерва у пациенток с ДОЯ иООЯ после проведения цистэктомии в любой ситуации приводит к снижениюовариального резерва.
Тем не менее, ухудшение параметров овариального резервав 1,2 раза менее выражено при применении АПК в сравнении с БПК (различиядостоверны, p<0,05). Индивидуальный анализ у пациенток, сопоставимых повозрасту и величине образования в дооперационном периоде, выявил, что послецистэктомии ухудшение параметров овариального резерва в большей степениобусловлено применением БПК.Все вышеперечисленные факторы, влияющие на реакцию организма приоперативном вмешательстве, с применением АПК и БПК, в конечном итогесказываются на времени реабилитации пациенток.Результатыпроведенногоисследованияпозволилиоценитьстепеньвоспалительно-некротического процесса в организме пациенток после операций сприменением различных видов энергий и методик цистэктомии. Однако длясистематизации разноречивого характера клинико-лабораторных признаков и109установления между ними взаимосвязи нами разработана балльная шкала оценкитравматичности ткани при ДОЯ и ООЯ.Решение данной матрицы на основании реальных клинических данных(наличие или отсутствие того или иного признака в реальном клиническомслучае) методом регрессионного анализа показало, что, как и следовало ожидать,весовые коэффициенты для полученных 8 признаков различны.
Для удобства ихиспользования от дробных величин весовых коэффициентов мы перешли кбаллам (безразмерным величинам). Это позволило оценить «значимость»признаков в диапазоне от 0 до 2 баллов. Таким образом, был получен «балл» условная безразмерная единица шкалы. Весь вышеуказанный методологическийподход, математический анализ результатов исследования позволил предложитьодин из вариантов оценки степени травматичности оперативного лечения ДОЯ иООЯ.Клинические и лабораторные параметры, представленные в Таблице 30,позволили оценить степени травматичности, наносимой высокочастотнойэнергией при лечении ДОЯ и ООЯ.При АПК у пациенток с ДОЯ и ООЯ низкая степень травматичности —среднее количество баллов составило 2,9±0,9, в то время как при низкой степенитравматичности при БПК среднее количество баллов составило 3,5±0,5 (р<0,05).То есть, при низкой степени травматичности при применении АПК отмеченоповышение уровня баллов на 21,0% в последнем случае (р<0,05).
При АПК упациенток с ДОЯ и ООЯ средняя степень травматичности — среднее количествобаллов составило 6,3±1,3, в то время, как при средней степени травматичностипри БПК среднее количество баллов составило 7,9±0,9 (р<0,05). То есть, присредней степени травматичности при применении БПК отмечено повышениеуровня баллов на 25,0% в сравнении с АПК (р<0,05).Основной задачей любого хирургического вмешательства является щадящеевоздействие на ткани при применении различных видов энергий.
Нами показанавозможность применения АПК при проведении органосберегающих операций приДОЯ и ООЯ, оценена её степень деструктивного воздействия на ткани на основе110клинико-лабораторных исследований, в том числе ПДТ и показателей состоянияовариального резерва. При сравнении с наиболее часто применяемым методомкоагуляции — БПК — выявлены достоверные отличия в степени травматичноститкани, что, в свою очередь, отражается на течении послеоперационногореабилитационного процесса.Количественнаябалльнаяоценкатравматичностиоперативноговмешательства наглядно показала, что данные лабораторных исследований, всовокупности с основными клиническими симптомами и анализом продуктовдеструкции тканей, дают объективную оценку эффективности применения АПКпри сравнении с БПК.Сопоставляяполученныерезультатыисследованиясданнымиультразвукового и биохимического профиля, мы выявили, что у большинстванаблюдавшихся с бесплодием неясного генеза отмечен синдром лютеинизациинеовулировавшего фолликула.
По мнению ряда авторов, интерес к этомусиндрому обусловлен в первую очередь тем, что он становится одной из скрытыхпричинженскогобесплодия[90].По-видимому,обусловленоотсутствиемадекватнойдиагностикиприменениетрехмернойреконструкциивнашемподобноеданногонаблюдениесиндрома,исследованииисталоспособствующим фактором для его выявления.В ходе анализа современной литературы по оценке травматичностиоперативного лечения ДОЯ и ООЯ у пациенток репродуктивного возраста сприменением различных энергий и методик цистэктомий, нами не найдено ниодной работы подобного характера, хотя гистологическое исследование остается«золотым стандартом» в оценке изменений в тканях после оперативныхвмешательств.Перспективностьприменениягистологическогометодаоценкитравматичности при оперативных вмешательствах на яичниках подтверждаетсятем фактом, что капсула кисты яичника по патоморфологическим параметрам(соотношение клеточного состава и межклеточного матрикса, выраженностьсосудистого компонента) является идеальной моделью для оценки влияния111высокочастотных энергий [157].Согласно данным ряда исследований, возможной причиной сниженияовариального резерва и функциональной активности яичников является удалениездоровой ткани яичника вместе с эндометриоидными кистами [105, 111, 161].
Вработе H. Roman et al. (2015) здоровую ткань яичника обнаруживали в 97%исследованногоматериала,итолщинаудаленнойтканибылапрямопропорциональна диаметру образований, р=0,015 [157]. Во многих исследованияхподтверждено наличие фолликулов в удаленной ткани яичников [87, 143]. Тольков55%наблюденийудаленнаятканьяичникаимелаизмененнуюморфологическую структуру [95].Ещеоднойпричинойизмененияовариальногорезервавыступаетнарушение интраовариального кровотока, возникающее в результате развитиялокального воспаления и применения электрокоагуляции с целью гемостаза,которая нередко приводит к необратимым структурным изменениям ткани,свертыванию белка [65, 129, 162, 176, 178], так как сосудистое русло в отличие отокружающих тканей вследствие большей концентрации воды является лучшимпроводником, по которому тепловая энергия распространяется далеко за пределыкоагуляционного некроза, образуя обширные зоны дополнительной ишемии игипотрофиивпослеоперационномпериоде.Нередкоприлокализацииэндометриоидной кисты вблизи ворот яичника при вылущивании возникаетповышеннаякровоточивостьтканейинеобходимостьиспользованиядополнительной коагуляции [170], что согласно полученным А.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
