Диссертация (1154709), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Из полученных результатов можно сделать вывод, что наличиеДОЯ и ООЯ становится фактором, снижающим овариальный резерв. Наосновании проведенных исследований до операции нами выявлено, что более чему 50,0% пациенток I и II группы диаметр образования был в пределах от 4,0 до5,0 см.
Учитывая данные комплексного подхода оценки овариального резерва вдооперационном периоде на основании эхографии и допплерометрии, нами невыявлено ни у одной пациентки изменения овариального резерва до низкихпоказателей. Стоит отметить, что ряд авторов производили оценку овариальногорезерва исключительно по данным АФ или только на основании уровня АМГ порезультатам, которых вообще не отмечали в дооперационном периоде снижениеовариального резерва у пациенток с ДОЯ и ООЯ [92, 107, 180].97При анализе возрастной структуры обследованных пациенток I и II группыустановлено,чтобольшинствосэндометриоиднымикистамияичниковнаходились в возрасте до 30 лет, а пациентки с простыми серознымицистаденомами — после 30 лет.В литературных источниках [119, 158] указывают на снижение количестваАФ с возрастом; потери фолликулов происходят на всех этапах их роста, однакомеханизмы этого процесса изучены недостаточно [27, 65].
На протяжении всегорепродуктивного периода будут созревать и овулировать менее 500 фолликулов,то есть около 0,007% от первичного запаса ооцитов, составляющего 7 миллионов.В возрасте 37,5 лет снижение количества фолликулов в яичниках носитбиэкспоненциальный характер и ускоряется в 2 и более раз, когда их количествопадаетнижекритических25000;вэтомслучаевозрастстановитсяпервоопределяющим [52]. Данное исследование доказывает обратную связьмежду возрастом и состоянием овариального резерва.
В то же время показателиовариального резерва у пациенток I и II группы в нашем исследовании отличалисьв зависимости от возраста, хотя укладывались в параметры умеренного сниженияовариального резерва, то есть даже в пределах исследованной группы показателиовариального резерва могут отличаться. Также стоит отметить, что у пациентокдо 30 лет чаще встречали эндометриоидные кисты яичников, в то время какпоказатели овариального резерва сопоставимы с показателями овариальногорезерва пациенток после 30 лет с простыми серозными цистаденомами. Следуетотметить, что применение 3D-УЗИ в аспекте оценки эхографических показателейовариального резерва имеет ряд преимуществ, что подтверждено другимисследованием [144].Прямая зависимость в показателях овариального резерва до оперативноголечения пациенток с ДОЯ и ООЯ не отмечена при размере опухоли до 6 смвключительно, в то время как одни авторы отмечали отсутствие измененияпоказателей овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста скистозными образованиями до 5 см в диаметре [43], другие — до 3 см [25].
Дооперативного лечения мы не отметили по данным эхографического исследования98изменений в коллатеральном яичнике – объёма и количества АФ. Важноотметить,чтодиаметробразованиянередкосказываетсянасостоянииколлатерального яичника до оперативного вмешательства. При диаметреобразования более 10 см отмечали снижение объема интактного яичника до2,3±0,9 см³, что говорит о негативном влиянии кистозного образования наколлатеральный яичник [25].Работ, посвященных изучению концентрации гонадотропных и стероидныхгормонов у пациенток репродуктивного возраста с ДОЯ и ООЯ, представленомного, но диагностическая ценность и комплексный подход отражен не во всех[17,33,89].Мы, как и другие авторы, придерживаемся позиции, что полноценнаяоценка овариального резерва должна включать гормональное обследование вобязательном порядке [9, 58, 64]. С целью динамической оценки овариальногопула мы провели анализ изменений концентрации ФСГ, АМГ, ингибина В дооперативного лечения и через 3, 6 и 12 месяцев после него.Одним из важных показателей овариального резерва является АМГ свысокой диагностической ценностью.
У пациенток I и II группы среднийпоказатель АМГ составил 1,75±0,25 нг/мл и 1,7±0,22 нг/мл, соответственно(достоверных различий не выявлено, р≥0,05). Показатели АМГ в I и II группедостоверно снижены при сопоставлении с пациентками группы сравнения(2,3±0,3 нг/мл) (р<0,05). Проведенные нами гормональные исследования как до,так и после оперативного вмешательства продемонстрировали наибольшуюзависимость между снижением овариального резерва и уровнем АМГ. В работахпоследних лет доказано преимущество определения АМГ как наиболее точногопредиктора овариального резерва в сравнении с другими показателямигормонального профиля – ФСГ и ингибина В [69, 156].
Также нами отмеченапрямаякорреляционнаясвязьпоказателяАМГсэхографическимиидопплерометрическими показателями овариального резерва как до оперативноголечения, так и после него. Уровень АМГ не зависит от гипофизарныхгонадотропинов, резко не изменяется от фаз менструального цикла и,99следовательно, отражает процессы, происходящие в самом яичнике [69]. В нашемисследовании у женщин контрольной группы показатели АМГ составили2,3±0,3 нг/мл, что соответствует раннее описанным показателям в работеТ.А. Назаренко и А.А. Смирновой [31]. Мы, как и другие авторы, считаем, чтоАМГ служит наиболее точным маркером овариального резерва, находящимся впрямой зависимости от количества АФ, и АМГ является «золотым» стандартомгормональнойоценкиовариальногорезерванарядусэхографическимопределением АФ [58, 64].
Несмотря на высокую диагностическую ценность воценке овариального резерва, уровень АМГ не может быть единственным идостоверным предиктором фолликулярного запаса, в связи с чем мы определилизначение других параметров гормонального фона (ФСГ, ингибин В), чтопозволяет иметь наиболее точное представление о репродуктивном потенциале.Наряду с комплексной оценкой овариального резерва, имеется ряд работ обоценке овариального резерва только на основании АМГ или АФ, придающихданным маркерам исчерпывающую диагностическую ценность [142, 172].У пациенток I группы средняя концентрация ФСГ составила 9,5±1,0 МЕ/л, аво II группе - 9,3±1,1 МЕ/мл (достоверных различий не выявлено, р≥0,05).
Присравнении концентрации ФСГ в I и II группе с контрольной группой(7,6±0,51 МЕ/мл) отмечено достоверное снижение показателя овариальногорезерва (р<0,05). Базальный уровень ФСГ на 2-5 день менструального цикла вкачестве оценочного теста овариального резерва приводили многие авторы [113,120, 150]. Нами установлено, что у всех пациенток I и II группы репродуктивноговозраста с ДОЯ и ООЯ отмечено повышение показателей ФСГ до операции идополнительныйростпослеоперативноголечения,нопоказателисоответствовали умеренному снижению. Согласно литературным данным, ФСГимеет высокую диагностическую ценность у пациенток с ДОЯ и ООЯ, но послеоперативного лечения зафиксировано транзиторное увеличение секреции ФСГ в1,2-1,4 раза через месяц у пациенток, которым помимо наложения швов на яичникпроизведена дополнительная коагуляция яичниковой ткани [25]. Поэтомуопределение уровня ФСГ до 3-х месяцев после оперативного лечения ставит под100сомнение его диагностическую значимость в оценке овариального резерва [25, 75,95].
Через 3 месяца после операции зафиксированные показатели гормональногостатуса оставались неизменными, поэтому оценку гормональных показателейовариального резерва целесообразно проводить через 3 месяца.Средний уровень ингибина В в I и II группе составил 30±5 пг/мл и28±4 пг/мл, соответственно (достоверных различий не выявлено, р≥0,05).Достоверное снижение уровня ингибина В выявлено у пациенток I и II группыпри сопоставлении с контрольной группой (70±30 пг/мл) (р<0,05). Полученныенами данные корреспондируют с результатами уровней ингибина В другихисследований у пациенток с ДОЯ и ООЯ [26, 75, 121].Нами получены сильные обратные корреляционные зависимости междууровнем АМГ после оперативного лечения ДОЯ и ООЯ через 3 месяца истепенью уменьшения объема оперированного яичника, а также между уровнемАМГ и количеством АФ.
Также нами отмечена сильная прямая корреляционнаязависимость между уровнем АМГ и количеством АФ через 3 месяца послеоперативноголечения.Полученныекорреляцииподтверждаютнашепредположение о неблагоприятном понижении уровня АМГ и ингибина В,позволяющегопрогнозироватьболеезначимоеуменьшениеобъемаоперированного яичника и количества АФ. Подобные сильные корреляционныесвязи выявлены и другими авторами, но стоит отметить, что понижение уровняАМГ после хирургического лечения ДОЯ и ООЯ в большей степени определяетсяне размером образования, а билатеральной локализацией [25, 117].При оценке фолликулогенеза как в яичнике с ДОЯ и ООЯ, так и вконтралатеральномяичникеспомощьюэхографииидопплерометриипроизведена оценка созревания фолликула, процесса овуляции, перфузии жёлтоготела.
При наличии ДОЯ и ООЯ у 78 (65,0%) пациенток I группы и у 80 (66,7%)пациенток II группы отмечено отсутствие созревания фолликула с последующейовуляцией и, как следствие, викарная гипертрофия коллатерального яичника(достоверных различий не выявлено, р≥0,05). В этом случае в интактном яичникевыявляли одновременно доминантный фолликул и жёлтое тело с предыдущего101менструального цикла. У 10 (8,3%) пациенток I группы и 12 (10,0%) пациентокII группы выявлено образование функциональных кист яичников (фолликулярныекисты яичников) в интактном яичнике (достоверных различий не выявлено,р≥0,05 ). При оценке перфузии жёлтого тела в яичнике с ДОЯ и ООЯ как в I, так иво II группе отмечено снижение показателей ИК и ИВ на 20,0% исходныхзначений (р<0,05).
Таким образом, анализируя функциональное состояние унаблюдаемых с ДОЯ и ООЯ как до, так и после оперативного вмешательства,нами выявлено, что достоверно чаще снижение овариального резерва иуменьшение частоты овуляторных циклов происходило в зависимости отвеличины образования и его внутрияичникового расположения [25, 155].Оценка функционального состояния яичников в различные сроки послеорганосохраняющих операций выявила, что через 1 месяц после оперативноговмешательства объем оперированного яичника был в 1,5-1,6 раза большеисходных значений после применения БПК, в то время как после примененияАПК объем яичника был в 1,2 раза выше исходного. Дополнительно наэхограммах,выполненныхпациентамсприменениемБПК,выявленаэхонегативность и аваскулярность на прилежащих к зоне коагуляции тканяхяичника, что не было отмечено у пациенток с применением АПК. Выявленныеизменения, вероятно, обусловлены в большей степени реакцией яичниковой тканина травмирующий фактор с проявлением отека ткани.
На эхограммахвизуализировали единичные (2-3) АФ, среди неоднородных гетерогенныхаваскулярных структур с деформированными контурами. В разной степени впослеоперационном периоде до 1 месяца также ряд авторов отмечали увеличениеобъема оперированного яичника и снижение визуализации АФ [17, 25, 43].Оцениваяэхографическуюкартинуяичниковпослеоперационном периоде, отмечено снижениечерез3месяцавобъема оперированногояичника в 1,3 раза у пациенток II группы после цистэктомии с применением БПК.Показатели объема яичника после цистэктомии с применением АПК у всехпациенток соответствовали показателям в дооперационном периоде. Данноеснижение объема яичника обусловлено уменьшением экссудативных процессов и,102соответственно,отекаоперированногояичникаивосстановлениемегоэхоструктуры с визуализацией фолликулярного аппарата, что позволило намоценить изученные показатели овариального резерва.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
