Диссертация (1154709), страница 16
Текст из файла (страница 16)
По данным, полученным при срочномпатоморфологическом исследовании, зона нарушения кровоснабжения (зонатромбоза) при применении БПК более чем 1,6 раза больше, чем при АПК, чтокосвенно может свидетельствовать о скорости последующих репаративныхпроцессов. Это свидетельствует о наличии дополнительной зоны разрушенияяичниковой ткани (возможно, расширения зоны некроза) в последующем сразвитием фибриноидного воспаления и склероза яичниковой ткани.87ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВУчитывая цель и задачи настоящего исследования, представляетсянеобходимым обсудить следующие основные результаты диссертационнойработы:- клинико-анамнестическая характеристика пациенток с ДОЯ и ООЯ;- этиопатогенетические факторы, приводящие к снижению овариальногорезерва у пациенток с ДОЯ и ООЯ;- клиническое и прогностическое значение изучения овариального резерва упациенток с ДОЯ и ООЯ до и в отдаленные сроки после оперативного лечения;- клиническое и прогностическое значение применения модифицированнойшкалы оценки травматичности оперативного лечения;-анализлабораторными,взаимосвязимеждуклинико-анамнестическими,инструментальнымиигистологическимиклиникоданными,особенностями оперативного вмешательства и реализации репродуктивнойфункции;- вопросы реабилитации репродуктивной функции пациенток послехирургического лечения ДОЯ и ООЯ, оценка эффективности различныхтехнологийцистэктомий,потенциальнонеблагоприятныепрогностическиефакторы.Несмотря на активно дискутируемые в современной литературе вопросы оподходах к оперативному лечению пациенток, следует подчеркнуть, что внастоящее время основным методом в лечении ДОЯ и ООЯ являетсяэндовидеохирургия [84, 109, 110].
Показания к выполнению оперативноголечения ДОЯ и ООЯ у женщин репродуктивного возраста лапаротомическимдоступом крайне ограничены, в основном касаются конверсии при выявлениионкозаболевания [16, 53, 169].В то же время, достичь удовлетворительных результатов с полноценнымвосстановлением функции яичников невозможно без соблюдения технологийгемостаза при эндовидеохирургии [93, 160, 166]. Ряд авторов негативно относятся88к классической методике цистэктомии (полное вылущивание кисты яичника) ипроведениюгемостазапутемналоженияшвовилиБПКуженщин,заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, так как последствиемтаких операций становится частичная или полная утрата примордиальныхфолликулов [92, 96, 160, 183].В клинических исследованиях отмечено, что оперативная травма (резекцияяичника, вылущивание кисты яичника, гемостаз с применением высокочастотныхэнергий, наложение швов на яичник) ведет к глубоким нейрососудистымрасстройствам в яичниках и гибели части генеративных клеток.
Это связано снарушением кровообращения и иннервации, возникшим как на фоне ДОЯ и ООЯ,так и вследствие оперативного вмешательства – разделения спаечного процесса вмалом тазу, чрезмерного использования высокочастотных энергий, примененияшовного материала для достижения гемостаза, удаления интактной ткани яичникавместе с капсулой ДОЯ и ООЯ, формирования фиброзной ткани в области раныяичника [7, 35, 116, 176].При анализе литературы мы обнаружили только одну работу с обсуждениемклеточных и молекулярных механизмов влияния эндометриоидной кисты наткань яичника. Эндометриоидная киста содержит свободное железо, активныеформы кислорода, протеолитические ферменты и воспалительные белки вконцентрациях от десятков до сотен раз выше, чем присутствующие впериферической крови или в других видах ДОЯ и ООЯ.
Содержимоеэндометриоидной кисты вызывает существенные изменения в клетках яичника,так как барьер между кистой и тканью яичника представлен тонкой мембраной,состоящей из самой ткани яичника и фиброзированной ткани. Активные формыкислорода и протеолитические ферменты, потенциально проникая в окружающиеткани,разрушающиесоседниеучастки,вероятно,вызовутзамещениекортикальной ткани яичника фиброзированной тканью. Фиброз ассоциируется сгладкомышечной метаплазией и последующими фолликулярными потерями иинтраовариальным повреждением сосудов, то есть снижение овариальногорезерва вызвано не только растяжением окружающих тканей вследствие наличия89кисты [176].На современном этапе развития медицины особая роль уделяетсявыполнению органосохраняющих операций, в основе которых лежит бережноеудаление образования с минимальной травматизацией неизмененной тканияичника [17, 33, 41, 65, 89].
В то же время, сведения, имеющиеся в литературе овлиянии органосохраняющих операций на яичниках, противоречивы [89, 130].Овариальный резерв — не только структурный, но и функциональныйрезерв яичников, который определяет способность последних к развитиюполноценной яйцеклетки, способной к оплодотворению. Овариальный резерв –показатель, отражающий не только величину фолликулов, но и качество ооцитов,снижающийся с возрастом и определяющий состояние репродуктивной функцииженщины [81, 93].
Из этого следует, что овариальный резерв – важнаясоставляющая часть репродуктивного потенциала женщины.В настоящее время нет полной ясности в вопросах этиологии и патогенезаснижения овариального резерва при ДОЯ и ООЯ. Существует множество теорийвозникновения данного состояния. Основными этиологическими факторамиснижения овариального резерва считают ВЗОМТ, изменения гормональногогомеостаза при наличии опухоли яичника; доказана роль генетических факторов изадержки внутриутробного развития плода, иммунных нарушений [20, 24, 59].Принято считать, что результатом воспалительных процессов являютсясклеротические изменения в овариальной ткани и сосудах, прилежащих к опухолияичника, что приводит к застою крови и варикозному расширению вен, некрозустенки опухоли [39].Согласно сведениям литературы, частота воспалительных заболеванийпридатков матки у пациенток с ДОЯ и ООЯ составляет 28,4–44,6% [18, 43].Анализ клинико-анамнестических данных показал, что в прошлом ВЗОМТперенесли 42,5% пациенток.
У 66,7% пациенток в предоперационном периодевыявлены и пролечены, или имелись ИППП в анамнезе. Лапароскопическиепризнаки хронического сальпингита выявлены нами практически у каждойтретьей пациентки (32,5%), что совпадает с результатами других авторов [17, 39],90а спаечный процесс в полости малого таза — у 82,5%. Таким образом, хотя рольвоспалительных заболеваний, в том числе и вызванных ИППП, в генезеобразования ДОЯ и ООЯ, а также снижения овариального резерва, остаетсяспорной, ее нельзя отрицать. Полученные нами данные позволяют предположить,что специфические инфекции, перенесенные в прошлом или имеющиеся дооперативного лечения на момент выявления ДОЯ и ООЯ, могут опосредованочерез отрицательное влияние на гормональный фон и микроциркуляцию игратьроль в патогенезе снижения овариального резерва.
При корреляционном анализевыявлена положительная связь между наличием спаечного процесса и признакамихронического сальпингита у пациенток с ДОЯ и ООЯ (p<0,05). Спаечный процессв брюшной полости выявлен у 66 (55,0%) пациенток I группы и у 65 (54,2%) –II группы.Вфертильностисоответствии(AFS)[60], IсклассификациейАмериканскогообществастепень выраженности спаечногопроцессадиагностирована у 27,9% пациенток: у 28,3% — I группы и у 27,5% — II группы.Вторая степень выраженности спаечного процесса обнаружена у 20,4%пациенток – у 20,0% пациенток I группы и 20,8% II группы. Третья степень –выявлена у 6,3% пациенток: в I группе – у 6,7%, во II группе – у 5,8% пациенток.Четвертая степень выраженности спаечного процесса не была выявлена ни водной из групп.
Полученные данные укладываются в пределы (25-95,2%),полученными другими авторами [51]. Столь широкий указанный диапазонспаечного процесса при ДОЯ и ООЯ в большей степени связан с характеромкистозного образования.Следует отметить, что 30 (12,5%) пациентка с диагностированнымспаечным процессом ранее была оперирована по поводу заболеваний органовбрюшнойполости(p<0,05),а32(13,3%)пациенткиуказывалинафункциональные кисты яичников или болевую форму апоплексии яичника ванамнезе.
При корреляционном анализе выявлена положительная связь междуналичием спаечного процесса и раннее перенесенными операциями на брюшнойполости у пациенток с ДОЯ и ООЯ (p<0,05), подобная связь отмечена и сфункциональными кистами яичников или болевой формой апоплексии яичника в91анамнезе (p<0,05). Также ряд авторов отмечали положительную корреляционнуюсвязь в развития спаечного процесса в малом тазу после оперативноговмешательства или болевой формы апоплексии яичника [17, 25, 130, 170].При ДОЯ и ООЯ отмечен ряд особенностей. Так, у 49 (40,8%) пациентокI группы и у 50 (41,7%) пациенток с эндометриоидными кистами яичниковотмечено наличие спаечного процесса в малом тазу 1-3 степени (AFS), причемобращала на себя внимание распространенность выявленных спаек: междуяичником с опухолевидным образованием и задним листком широкой маточнойсвязки, задней поверхностью матки, маточными трубами (без достоверныхразличий по группам, p≥0,05).
Так, у 17 (14,2%) пациенток I группы и у 15 (12,5%)пациенток II группы с простыми серозными цистаденомами отмечено наличиеспаечного процесса в малом тазу 1-3 степени (AFS), причем обращала на себявниманиераспространенностьвыявленныхспаек:междуяичникомсдоброкачественной опухолью и задним листком широкой маточной связки,маточными трубами (без достоверных различий по группам, p≥0,05). Повыраженности спаечного процесса в малом тазу с ДОЯ и ООЯ в исследованныхгруппах различий не выявлено (p≥0,05). Различия по частоте встречаемостиспаечного процесса выявлены при морфологическом сопоставлении ДОЯ и ООЯв пределах каждой группы — спаечный процесс при эндометриоидной кистеяичника встречался в 3 раза чаще в сравнении с простой серозной цистаденомой(различия достоверны, p<0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
