Диссертация (1154709), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Таким образом, учитываянаши данные, можно заключить, что определение объёма яичников, количестваАФ и показателей кровотока через 1 месяц после оперативного вмешательства нецелесообразно в связи с преходящими изменениями состояния оперированногояичника. Исходя из этого оценку данных показателей необходимо проводитьминимум через 3 месяца. Изучение состояния овариального резерва через3 месяцавпослеоперационномпериодеустановило,чтопоказателифолликулярного запаса в большей степени были снижены после цистэктомии,выполненной с применением БПК.
Как при применении АПК, так и при БПКотмеченоснижениеовариальногорезерваподаннымэхографииидопплерометрии. При применении БПК у 60 (50,0%) пациенток отмеченоснижение овариального резерва до низкого уровня, у остальных 60 (50,0%)показатели остались умеренно сниженными. У всех пациенток после примененияАПК установлено умеренное снижение овариального резерва, то есть, выхода запределы интервалов не произошло. Применение как классической, так иинверсионной методики цистэктомии в сочетании с БПК повлияло на снижениеовариального резерва.
При анализе снижения овариального резерва у пациентокпри применении БПК отмечено снижение до низких значений у 6 (10,0%) и 54(90,0%) с выполнением цистэктомии по инверсионной методике и классическойметодике,соответственно(p<0,05).Такимобразом,прииспользованииинверсионной методики цистэктомии снижение овариального резерва до низкогоуровня отмечено в 9 раз реже, чем при использовании классической методикицистэктомии. Подобных работ, в которых проводили оценку овариальногорезерва и травматичности оперативного лечения ДОЯ и ООЯ в зависимости отметодики цистэктомии и применяемой энергии для гемостаза, мы не нашли вотечественной и зарубежной литературе.
При анализе литературы полученыданные о преимуществах ушивания раны яичника после цистэктомии в сравнениис коагуляцией [45, 89, 93].103На эхографической картине у пациенток I группы через 3 месяца послеоперативного лечения количество АФ составило в среднем 3,7±0,7, а во II —2,2±0,7 (выявлены достоверные различия, р<0,05). При сравнении количества АФв I и II группе с показателями группы сравнения (6,7±0,5) отмечено достоверноеснижение показателя овариального резерва (р<0,05).
По мнению Т.А. Назаренко(2004), в нормальных яичниках визуализируется 5-15 фолликулов [32]. В нашейработе у всех пациенток как до оперативного лечения, так и после него отмеченоснижение нормативных показателей. В исследовании А.С. Гаспарова и соавт.нормальный фолликулярный запас имели 58,8% пациенток в сроки от 3 до6 месяцев после хирургического лечения апоплексии яичника, низкий – 5,9% [5].Согласно данным Е.И. Овлашенко и соавт., после хирургического лечения сиспользованием БПК количество АФ уменьшалось вплоть до 6 месяца послеоперации и соответствовало низкому овариальному резерву [54]. Нами проведенадетальная оценка изображения АФ в режиме 3D-УЗИ, которая позволила болееотчетливо определить наличие деформированных фолликулов в ткани яичника,«булавовидной» или «серповидной» формы, среди гиперэхогенных аваскулярныхструктур. По мере отдаления от зоны оперативного вмешательства, фолликулыприобретали более правильную округлую форму с увеличением диаметра.Объём яичниковой ткани через 3 месяца после оперативного лечения в I иII группе соответствовал 4,0±0,9 см³ и 2,7±0,9 см³ (выявлены достоверныеразличия, р<0,05) и был достоверно снижен при сопоставлении с объёмомяичниковой ткани в группе контроля — 7,1±0,7 см³ (р<0,05).
Полученные намиданные об изменении объёма оперированного яичника в послеоперационномпериоде совпадают с результатами других авторов [23, 43]. Т.Н. Зулумянсвязываетувеличениеобъемаоперированногояичникавраннемпослеоперационном периоде с воспалительным процессом; в дальнейшем объемяичника значительно уменьшался [23]. По данным Д.А.
Сафроновой, изучавшейпоследствия оперативных вмешательств на овариальной ткани, через 1 месяцпосле хирургического лечения больных с ДОЯ объём оперированного яичникаувеличивался в 1,4-1,5 раза. Автором отмечено, что при близком расположении104удаленного образования к воротам яичника его объём был наибольшим, повидимому,из-заповышеннойкровоточивоститканей,потребовавшейдополнительной коагуляции [43]. Описанные автором изменения объёмаоперированного яичника, свидетельствующие о более длительном (по сравнениюс полученными нами данными) сохранении последствий операционной травмы,по-видимому, обусловлены особенностями морфологического строения капсулыи сосудистой сети истинных опухолей яичника.
В нашем исследованииультразвуковые признаки перифокального воспаления и отека овариальной тканиотсутствовали через 3 месяца после операции у пациенток. Также в эти срокисохранялась тенденция к уменьшению объёма оперированного яичника.Основываясь на результатах собственного исследования, мы разделяем мнениевышеуказанных исследователей о том, что в течение первых 3 месяцев воперированном яичнике постепенно исчезают последствия хирургическойтравмы, и поэтому оценку овариального резерва целесообразно проводить неранее 3 месяцев после операции.Показатели допплерометрического исследования: ИВ через 3 месяца послеоперативного лечения в I и II группе соответствовал 0,87±0,07% и 0,7±0,2%(выявлены достоверные различия, р<0,05) и был достоверно снижен присопоставлении с ИВ в контрольной группе — 2,28±0,5% (р<0,05).
В качестведополнительных показателей при допплерометрии оценен ИК через 3 месяцапосле оперативного лечения в I и II группе – ИК соответствовал 23±1,0 и 20±1,5.Мы считаем, что объём яичника не всегда отражает функциональное состояниеяичников; количество АФ с определением внутрияичникового кровотока поданным 3D-УЗИ с допплерометрией — более точные маркеры овариальногорезерва. Согласно мнению ряда ученых, число АФ наиболее точно отражает«репродуктивный возраст» женщин [3, 64].
Как показали многие исследования,количество АФ коррелирует с числом примордиальных фолликулов и позволяетопределить овариальный резерв [65, 113].Таким образом, проведенный анализ показал, что изучение уровня рядагормонов (ФСГ, ингибин В, АМГ) через 3 месяца после оперативного лечения105может быть использовано для прогнозирования гормональных нарушений истепени сохранения овариального резерва в отдаленные сроки. С нашей точкизрения, полученные корреляционные зависимости говорят о том, что изменениегормонального фона с подтвержденным уменьшением объёма яичниковой ткани иколичества АФ, а также снижение показателей скорости внутрияичниковогокровотока через 3 месяца после оперативного лечения, прогностическинеблагоприятны.
Они свидетельствуют о том, что нарушения функциональногосостояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы могут сохраняться упациенток в отдаленные сроки после хирургического вмешательства. Результатыкорреляционного анализа показали, что выявленные изменения гормональногостатуса, показателей эхографии и допплерометрии через 3 месяца послехирургического лечения ДОЯ и ООЯ продолжают оставаться такими же через 6 и12 месяцев, что является неблагоприятным прогностическим фактом. Так,высокие уровни ФСГ, низкие уровни ингибина В и АМГ в первую фазу циклакоррелировали с показателями фолликулогенеза и полноценностью овуляции поданнымэхографииидопплерометрии.Изучениезависимостеймеждурезультатами гормонального и эхографического обследования через 3 месяцапоказало,чтоуменьшениеобъемаоперированногояичникаобратнокоррелировало с уровнем ФСГ.
Выявленные закономерности позволяютпредположить, чтоизменениягормонального статуса, сохраняющиеся вотдаленные сроки после хирургического вмешательства продолжают оставатьсянеблагоприятными прогностическими факторами в отношении реализациипоследующей репродуктивной функции, что подтверждается рядом авторов [17,45, 46, 65, 130].Таким образом, данные литературы о гормональном статусе пациентокрепродуктивного возраста с ДОЯ и ООЯ и в отдаленные сроки послехирургическоголечениядостаточноразноречивы,итолькоотчастисоответствуют полученным нами результатам. По данным Д.А. Сафроновой у30,7% пациенток диагностирован неизмененный овариальный резерв; у 40% -106умеренное снижение показателей овариального резерва; у 30,7% - низкиепоказатели [43].Изменения гормонального фона после оперативного лечения ДОЯ и ООЯостаютсяизмененнымидлительно,чтовсвоюочередьможетстатьпотенциальным фактором риска рецидива заболевания и прогностическинеблагоприятно в отношении коррекции фолликулогенеза и механизмововуляции.
По мнению большинства исследователей, в результате операционнойтравмы нарушается кровоснабжение яичника, а использование с целью гемостазавысоких энергий оказывает повреждающее воздействие на фолликулярныйаппарат, что в совокупности может привести к снижению овариального резерваяичников [17, 25, 45, 130]. До сих пор отсутствует ясность в отношении периодавремени после операции, в течение которого функциональное состояние яичниковвосстанавливается [84, 161].Сведения литературы в отношении сроков восстановления овуляции послехирургическоголеченияДОЯиООЯнемногочисленныидостаточноразноречивы. Ю.В.
Бокгаловой обнаружено, что в течение первых трех месяцевпосле оперативных вмешательств на яичниках у 52,3% пациенток отсутствовалиэхографические признаки овуляторного менструального цикла, через 6 месяцев –у 33,0 %, а через 1 год – у 19,0% пациенток [8]. Дополнительно оценивалифолликулогенез и овуляцию через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения. Приоценкеполученныхпоказателейпрослеживаласьзависимостьнарушенийформирования доминантного фолликула и жёлтого тела от уровня сниженияовариального резерва и травматичности оперативного вмешательства. В I группе,с умеренными показателями овариального резерва до операции, через 3 месяцапосле нее овуляция в травмированном яичнике наступала в 2,5 раза чаще, чем воII группе с аналогичными показателями овариального резерва (р<0,05).Нарушений в формировании доминантного фолликула коллатерального яичника вI и II группе с умеренным овариальным резервом не отмечено.
При оценкефолликулогенеза и овуляции через 3 месяца после оперативного вмешательства вколлатеральном яичнике пациенток I и II групп с умеренно сниженным107овариальным резервом овуляция отмечена у 60 (100%) и 27 (54,0%) пациенток,соответственно (р<0,05). Овуляторные циклы в оперированном яичнике упациенток II группы с низким овариальным резервом через 3 месяца незафиксированы ни в одном случае.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
