Диссертация (1154676), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Планирование операцииВажным аспектом планирования операционного вмешательства являетсяправильный подбор вида и модели имплантата, выбор пары трения, от которыхбудетзависетьотдаленныйрезультат.Выбороптимальногодоступактазобедренному суставу основывался на изучении дооперационного этапасостояния мягких тканей, кожи, подкожно жировой клетчатки, тонуса мышц.Тщательно и подробно изучались рентгенологические снимки, особенностивертлужной впадины, структура и форма канала бедренной кости. Припланировании операции на обзорную рентгенограмму прикладывали шаблоныкомпонентов эндопротеза. Для подбора ножки применяли прозрачный шаблонбедренного компонента.Рисунок 44 – Ориентация бедренного компонента эндопротеза по шаблонуПри планировании в подборе чашки ориентирами является фигура слезы,дно вертлужной впадины, крыша вертлужной впадины, передний и задний краявертлужной впадины; линия Шентона и Кохлера, угол инклинации в 45° и 10–15градусная антеверсия.60Рисунок 45 – Схематическое изображение тазобедренного суставаРисунок 46 – Ориентация вертлужного компонента эндопротеза по шаблонуРисунок 47 – Угол антеверсии и инклинацииПравильно произведённая остеотомия шейки бедренной кости позволяеториентировать безошибочно центр ротации.
В противном случае возможно61отсутствие адекватного натяжения мягких тканей, слабость отводящих мышц,различная длина нижних конечностей, что может обратиться таким осложнениемкак вывих головки эндопротеза.Рисунок 48 – Вывих головки эндопротеза. Пациент М. 67 летНаиболее удобный и наиболее отработанный хирургом доступ к ТБСявляется приоритетом при выполнении операции. Выбранный доступ диктуетопределенное положение пациента на операционном столе. Нами применялсяпрямой боковой доступ Хардинга к тазобедренному суставу, когда больнойуложен на здоровый бок: После иссечения капсулы сустава и без вывиха бедрапроизводилась резекция проксимального отдела бедренной кости пилой помежвертельной линии. После обработки стенки вертлужной впадины наборомфрез устанавливался вертлужный компонент эндопротеза с полиэтиленовымвкладышем под углом наклона 45 градусов и 15 градусов антеверсии. Далеенабором рашпилей производили разработку костно-мозгового канала бедреннойкости.Каналпромывалсяфизиологическимраствором,устанавливалсябедренный компонент эндопротеза и головка.
Произведено вправление бедра иконтроль движений в суставе. Гемостаз. Рана послойно ушита викролом составлением полиэтиленового дренажа. Швы на кожу. Астептическая повязка.Наглядно прямой боковой доступ к ТБС показан поэтапно на Рисунке 49.62Рисунок 49 – Доступ Хардинга [32]3.4. Выбор пары керамика – полиэтилен или металл – полиэтиленПри выборе оптимальной пары трения для определенного пациента, впервую очередь учитывался ИМТ (индекс массы тела) т.е. – это величина,позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста. Темсамым косвенно оценить: является ли масса недостаточной, нормальной илиизбыточной.
Вычисляется он по формуле: ИМТ = вес/рост², где вес указан вкилограммах, а рост указан в метрах.Таблица 14 – Средний балл теста ИМТМужской ИМТЖенский ИМТНиже 20Ниже 19Нормальный вес20–2519–24Избыточный вес26–3025–30Ожирение31–4031–40Больше 40Больше 40Низкий весТяжелое ожирение63Рисунок 50 – Характеристика ИМТВыбор оптимальной пары трения осуществлялся по следующим критериям:ИМТ, вес, пол, активность пациентов.
Молодым и активным пациентам в возрасте40 лет и более, мы рекомендовали пару трения керамика – полиэтилен. Пациентамстарше 70-80 лет ведущим малоактивный образ жизни устанавливали пару тренияметалл – полиэтилен.643.5. Техника эндопротезирования тазобедренного сустава с применением партрения керамика – полиэтилен и металл – полиэтиленОбследовавшись амбулаторно в плановом порядке, пациент за день дооперации поступал в ортопедическое отделение. В день поступления пациентпроходил ряд лабораторно-инструментальных обследований (рентгенографияоперируемого сустава, ЭКГ, биохимический анализ крови, коагулограмма, общийанализ крови, общий анализ мочи).
До начала операции, в среднем за 40 минут,пациенту производится премедикация, включающая в/в введение транексамовойкислоты, предотвращающую избыточную интраоперационную кровопотерю впервые (1–3) сутки. Внедрение данного препарата в практику эндопротезированияисключает массовое переливание донорской эритроцитарной массы. Такимобразом, мы избегаем излишнего риска осложнений, связанного с групповойнесовместимостью, переноса инфекции.Все пациенты были нами прооперированы переднее-боковым доступомХардинга.
Операцию проводили в положении больного на здоровом боку, чтобыисключить ошибки в ориентации вертлужного компонента. Мы обращаливнимание на правильную укладку больного: таз пациента располагался строгоперпендикулярно поверхности операционного стола, исключая его заваливаниевперед или назад. Доступ начинался с разреза кожи длиной 8–11 см, проходящиммежду передним и задним краями большого вертела на равном удалении отверхушки большого вертела.
По методу Хардинга широкую фасцию бедрарассекали на всем протяжении раны после ее предварительной мобилизации,далее тупо продольно разделяли мышечные волокна средней ягодичной мышцына протяжении 3–4 см выше верхушки большого вертела.Следующим этапом, при помощи электроножа, среднюю ягодичную мышцуи латеральную порцию четырехглавой мышцы бедра отделяли субпериостальноот передней поверхности большого вертела. Отделение m. gluteus mediusвыполнялось при сохранении сухожильной структуры на большом вертеле дляпоследующего сопоставления при сшивании раны. Для хорошего обзора раны65вводили два узких ретрактора Хомана на уровне малого вертела по внутреннейповерхности бедра и у верхнего края шейки бедренной кости. Капсулу сохранялидля последующего восстановления, рассечение капсулы сустава производиливдоль оси шейки бедра, поперечный разрез – у основания ножки и у места ееприкрепления к тазовой кости.
При этом разрез капсулы напоминал форму«раскрытой книги» [10].Рисунок 51 – Остеотомия шейки бедраПосле иссечения капсулы производили вывихивание головки бедреннойкости. Манипуляция выполнялась очень бережно, путем придания конечностиположения сгибания, приведения и наружной ротации.Следующим этапом осциляторной пилой резецировали шейку бедра, приэтомучитывалиуголнаклонаполотна,иположениенадколенникаориентированного в потолок. При помощи электроножа на шейке отмечалилинию предварительного опила, простирающуюся под углом 45 0, от начала линииверхушка большого вертела в сторону дуги Адамса (область выше малого вертелана 2 см).Затем приступали к разработке вертлужной впадины.
Установив элеваторыХомана, обеспечивали визуальный обзор вертлужной впадины. Электроножомиссекали мягкие ткани вокруг впадины. Далее выполняли разработку впадиныфрезами, начиная с малых диаметров. При разработке одномоментно задавалиантеверсию фрезами в 10-15-200, и угол инклинации 450. Вне зависимости отвыбора пары трения, задав правильный угол инклинации и антеверсии,устанавливаличашку пометодуpress-fit,вследзаустановкойчашки66импактировали полиэтиленовый вкладыш. При необходимости по краям чашкирезецировали остеофиты с помощью остоеотома.Подготовка диафиза и вскрытие интрамедуллярного канала. Оперируемаянога помещалась в специальный карман для данного этапа операции.
Выводилипроксимальный отдел бедра, область его опила в максимально удобноеположение для вскрытия канала. Коробчатое долото устанавливали как можноближе к заднему кортикальному слою на уровне резекции. Долото погружалимолотком по оси бедренной кости и удаляли небольшой кубовидный участоккости. Разверткой вскрывали канал бедра для свободного хода рашпилейминимального размера.Рисунок 52 – Подготовка диафиза и вскрытие интрамедуллярного каналаОпределившись с номером бедренного компонента, надевали тестовуюшейку и головку, производили вправление головки в заранее подготовленнуюнами впадину.
При удовлетворительном стоянии компонентов эндопротеза,производили повторную оценку стабильности объёма движений и сравнениядлины конечностей. После тестового вправления компоненты удаляли, бедренныйканалобильнопромывали.Рануорошалирастворамиантисептиковипроизводили установку и вправление оригинальных компонентов. Гемостаз,послойное ушивание раны.673.6.
Реабилитация после операции эндопротезирования тазобедренногосуставаРеабилитация после операции эндопротезирования тазобедренного суставаносит индивидуальный характер. Тем не менее, имеются общие принципыреабилитации после ЭПТС. Эти реабилитационные мероприятия делятся намероприятия раннего и позднего послеоперационного периоды.
В раннемпослеоперационном периоде, пациент первые сутки находился в реанимационномотделении:дляконтролягемодинамическихпоказателейиадекватногообезболивания. На реанимационной койке пациент получал профилактическуюдозу антибактериального препарата (цефалоспорины 3-го поколения); а с цельюпрофилактикитромбоэмболии,вводилинизкомолекулярныегепарины(фраксипарин, клексан, ксарелто). На вторые сутки пациенту в рентген кабинетевыполняли снимок оперированного сустава, и его переводили в ортопедическоеотделение.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
