Диссертация (1154676), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Распределение пациентов по росту и парам тренияРисунок 15. Распределение пациентов по весуАнализируя две группы пациентов по росту и весу, можно сказать, что пациенты Iгруппы отличались более высоким ростом и большим весом.Перед поступлением в стационар наши пациенты лечились амбулаторно поместу жительства с использованием консервативных методов лечения.
В моментоперативного вмешательства пациенты имели различные группы инвалидности(132 пациента – 54,5%), из них работоспособные (110 пациентов – 45,5%). Обепары успешно были установлены в обеих группах. Учитывая тот фактор, чтобольшинство пациентов были молодого возраста, задачей хирурга былоулучшение качества жизни больных, восстановление функции сустава ивозвращение их к прежней активности.Причиной нарушения функции тазобедренного сустава у пациентов былипервичный коксартроз (ПКА) – 121 наблюдение (50%), асептический некрозголовки бедренной кости (АНГБК) – 84,7 наблюдений (35%), диспластический34коксартроз (ДКА) – 24,2 наблюдения (10%), посттравматический коксартроз(ПТКА) – 12,1 наблюдений (5%) (Рисунок 15).Рисунок 16 – Диаграмма распределения пациентов по диагнозу: ПКА –первичный коксартроз, АНГБК – асептический некроз головки бедра, ДКА –диспластический коксартроз, ПТКА – посттравматический коксартроз2.2. Методы исследования2.2.1.
Клиническое исследованиеИсследование включало подробный сбор анамнеза, от начала заболевания догоспитализации пациента в ортопедическое отделение. При сборе анамнезаобращалось внимание на эффективность консервативного и хирургическоголечения пациентов до госпитализации. Такие клинические данные, как степеньвыраженностиболевогосиндрома,объёмдвижений,разницавдлинеконечностей, мышечная сила, опороспособность, самообслуживание, степеньудовлетворения качеством жизни позволяли нам определить выраженностьнарушения функции тазобедренного сустава.
С целью исследования функции ТБСмы применяли шкалу Harris W. H. (1969) и шкалу WOMAC1 (1982).Еще в 1969 г. W. H. Harris предложил оценочную систему, которая получиланазвание – система оценки функции тазобедренного сустава Харриса. Системаучитывает1дваосновныхпоказанияхирургическогоWestern Ontario and McMaster Universities osteoarthritis (OA) index.лечения,больи35функциональные возможности. Каждый показатель функции сустава оцениваетсяв баллах, где каждой категории дается максимальный и минимальный баллы.36Например, максимальный балл боли составляет – 44. Все 44 балла упациентов с полным отсутствием боли, а 0 баллов присваиваются пациентам свыраженной болью в покое.
По системе имеются оценки функции на основе 4категорий: ежедневная активность (14 баллов), хромота (11), использованиевспомогательных средства при ходьбе (11), максимальная длительность ходьбы(11). Максимальное число баллов, которое можно получить по системе Харриса,составляет 100. Сумма баллов от 100 до 90 оценивается как отличная функциясустава, от 89 до 80 – как хорошая, от 79 до 70 – как удовлетворительная и менее70 – как неудовлетворительная.При расспросе пациентов мы более подробно изучали указанные вышепоказатели. При выяснении боли уточняли следующее: появление ее при ходьбе,при вставании, ночью, в состоянии покоя или при нагрузке. Также важным былоуточнить появление скованности в суставе (утром или в конце дня).
Всепроявления заболевания отрицательно влияли на повседневную активностьпациентов, которые отмечали затруднения спускаться и подниматься по лестнице,самостоятельно вставать, стойко стоять, наклоняться вниз, ходить на плоскойповерхности, садиться или выходить из машины, надевать носки, лежать вкровати, длительносидеть, свободнопользоватьсятуалетом, выполнятьдомашнюю работу.Применяя шкалы Harris (1996) и шкалу WOMAC (1982) мы оценивалиотдаленныерезультатыэндопротезированиятазобедренногосуставасприменением пар трения металл – полиэтилен и керамика – полиэтилен.
Нижеприводятся данные обследования больных до операции.Анализируя диаграмму, можно сказать, что больные с коксартрозом имелиумеренную (40%) и сильную (60%) степени болевого синдрома, что являетсяпрямым показанием к оперативному вмешательству. Одним из нарушенийфункции тазобедренного сустава, является хромота, вследствие чего пациентывынуждены передвигаться при помощи дополнительной опоры (трость иликостыли).37Рисунок 17 – Выраженность хромоты и болевого синдромаТаблица 9 – Двигательная функция больных перед эндопротезированиемРасстояние, котороепроходили пациентыБез ограничения600 м300 мВ пределах квартиры Не ходилиБаллы118520Количество больных325382750Таблица 10 – пользование общественным транспортомНе можетпользоваться транспортомМожет пользоватьсятранспортомБаллы01Количество больных92150Степень активностиТаблица 11 – Применение дополнительной опоры до операции в исследуемыхгруппахВидопорыОтсутствуетТрость нарасстоянияТростьпостоянноОдинкостыльДветростиДвакостыляНе можетходитьБаллы11753020Ме-ПЭ9781140160Ке-ПЭ7577120140На Таблице 11 видно, что большинство (64%) больных передвигались припомощи трости и около 14% передвигались при помощи двух костылей.
Дляоценки социальной адаптации больных, нами применялась измерительная шкала38WOMAC при артрозе тазобедренного сустава. WOMAC-индекс являетсяобщепринятой схемой, предназначенной для выраженности оценки симптомовкоксартроза самим пациентом с помощью 24 вопросов, распределенных по тремразделам.Первая шкала боли из 5 вопросов: вторая субшкала ригидности(скованности) суставов 2 вопроса; третья субшкала 17 вопросов функции ТБС.Оценка каждого составляет 5 баллов: от 0 баллов (отсутствие симптомов), от 4баллов (их максимальное проявление).Следовательно,чемвышебаллпошкалеWOMAC,темхужефункциональное состояние тазобедренного сустава.Таблица 12 – Показатели шкалы WOMACПоказательБольСкованностьФункцияМаксимальный бал20868Минимальный бал000Полученные нами данные как по шкале Harris W.H, так и по шкалеWOMAC показывают, что при коксартрозе происходит существенное нарушениефункции сустава.
У пациентов отмечалась разница в длине конечностей,скованность сустава, как результат сгибательно-приводящей контрактуры.Приведенные результаты позволяют сказать, что обследованные намипациенты нуждались в улучшении качества жизни.
И этого можно было достичьза счет операции эндопротезирования тазобедренного сустава с применением партрения керамика – полиэтилен или металл – полиэтилен.2.2.2. Рентгенологическое исследованиеС целью обследования пациентов, предоперационного планирования иконтроляэффективностилечения, намиприменялось рентгенологическоеобследование. Рентгенологический метод обследования является доступным,простым в применении и объективным. Обзорные снимки выполнялись в прямой39проекции так, чтобы оба диафиза бедренной кости с захватом средней трети икрыла подвздошной кости попали в объектив, при этом нижнюю конечностьротируют внутрь от 10° до 20°, стопы фиксируют.
Снимки производят собязательной защитой гонад.Рисунок 18 – Укладка (а) и схема укладки (б) для рентгенографии тазобедренногосустава в прямой задней проекции. Пациентка К. 54 летПри отсутствии достаточного поворота бедра, с целью визуализации шейкибедренной кости без искажений рентгенографию тазобедренного сустававыполняли в прямой передней проекции.Рисунок 19 – Схема центрации пучка рентгеновских лучей на тазобедренныйсустав40Рисунок 20 – Рентгенография тазобедренного суставав прямой передней проекции на животеПри возможности так же выполняли переднезадний снимок в положенииLauenstein. При этом пациент сгибает ноги в тазобедренных суставах углом 70° иотведении до 50°. Важным аспектом выполнения данного снимка являетсякасание кассеты исследуемым бедром.Рисунок 21 – Рентгенография тазобедренного сустава по Лауэнштейн (Lauenstein)Диагностика асептического некроза головки производилась при помощиишиометра.
На рентгеновский снимок прикладывается «ишиометр из оргстекладля рентгенометрии тазобедренных суставов» [22], где в норме очертанияокруглой головки соответствуют концентрическим кругам ишиометра.Рисунок 22 – «Ишиометр из оргстекла для рентгенометрии тазобедренныхсуставов (0,5 натуральной величины)» [22]41Рисунок 23 – «Рентгенограммы тазобедренных суставов с наложенными на нихишиометрами» [22]: а – норма, б–сплющивание головки вследствие АНГБК«Ось диафиза бедра – это линия, проходящая посередине между видимымина рентгенограмме контурами диафиза бедра ниже вертельного массива» [14].«Плечо бедренной кости (offset) – расстояние между центром головки ивертикальной осью бедра» [34].Рисунок 24 – Плечо бедренной кости«Высота головки – Это величина, соединяющая две параллели междугоризонтальными линиями, проведенными через центр головки и вершину малоговертела» [33].«Шеечно-диафизарный угол – угол инклинации шейки бедра, CCD поMuller (1957) – проецируется на пересечении двух осей, оси шейки бедра идиафиза бедра» [34].42Рисунок 25 – CCD – Шеечно-диафизарный угол (по Muller)Индекс сужения бедренного канала – это отношение между точкойрасположенной на 2 см.
выше малого вертела к самому узкому месту шириныканала бедра – зона так называемого истмуса, что на 7 см. ниже малого вертела(Noble Ph. C. et al., 1988). В нормальных условиях это соотношение равно 3,0–4,5см. Соответственно канал бедренной кости равный 5,0–7,0 см, являетсягипопластическим (типа бокала для шампанского), индекс равный 2–3 см,является цилиндрическим (типа флейты).Бедренный индекс. «Степень толщины кортикального слоя в областиистмуса, определяется по формуле: (С – В) : С 100» [34].Рисунок 26 – Бедренный индекс и индекс сужения бедренного каналаЦентр ротации (центр вертлужной впадины) – это центр трех точеквертлужной впадины: первая соответствует углу крыши вертлужной впадины,вторая дну вертлужной впадины и третья – «слезе» Kohlerа. Если суставанатомически сохранен, то «центр вертлужной впадины совпадает с центромголовки бедренной кости (Г = В)» [14], а контуры головки и впадинырасполагаются концентрично.43Рисунок 27 – «Определение центра вертлужной впадины: А – нормальныйтазобедренный сустав, Б – децентрированный тазобедренный сустав, Г – центрголовки, В – центр вертлужной впадины» [22]Правильное биомеханическое движение в суставе достигается прианатомическиправильномрасположенииголовкивовпадине.Припредоперационном планировании большое внимание мы уделяем расположениюцентра ротации головки эндопротеза и его положению по отношению к центрувертлужной впадины.
При планировании сложности с определением центраротации при одностороннем процессе не возникало, что доступно описано [30;89], где по вертикальной оси производится симметричное перенесение центраротации со здорового сустава на пораженный.По полученным рентгенологическим снимкам мы определяли^– «вертикальный размер входа в вертлужную впадину,– глубину вертлужной впадины,– толщину дна вертлужной впадины,– центрально-краевой угол (угол Виберга),– угол вертикального наклона вертлужной впадины (угол Шарпа)» [14],– запирательно-бедренную дугу (дуга Shenton-Меnard, SM),– горизонтальную и вертикальную миграцию чашки,– «демаркацию ацетабулярного компонента эндопротеза» [15],– «угол наклона ацетабулярного компонента эндопротеза,– степень покрытия ацетабулярного компонента эндопротеза костнойтканью» [34],– зоны проксимального отдела бедренной кости».44«Вертикальный размер входа в вертлужную впадину.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
