Диссертация (1154658), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

J , 2] В основном это былипациенты с сочетанным заболеванием органов брюшной полости или гинекологиии редко урологической патологии, более 5 % этих операции были проведены традиционным доступом Несмотря на это, низкая летальность является основаниемдля их выполненияПоказания и противопоказания к проведению симультанных операций также остаются дискуссионными17В литературе даются описания различных шкал для оптимизации показаний к симультанным операциям: Аль Бикай Рами Абдель Азиз (2А В Кольгин (22), А В Федоров (29),3) Основу большинства шкал состав-ляют такие факторы, как возраст больного, сопутствующие заболевания, времяоперации и др Авторы рекомендуют последовательно (поэтапно) выполнятьоперативные вмешательства при противопоказаниях к симультанным операциям Однако Н А Нечипоренко и соавт (26) предполагают, что остающеесясопутствующее заболевание не может положительно влиять на течение послеоперационного периода, а повторное оперативное вмешательство для больногоявляется новым стрессом, что, как правило, приводит к постоянному переносувторой операции, затягиванию сроков начала лечения и увеличению сроков выздоровленияО Г Яковлев (2) отмечает, что выполнение симультанных операцийпожилым пациентам не ухудшает результаты их лечения, а, наоборот, позволяетсущественно улучшить качество их жизни за счет уменьшения числа госпитализации и снижения возможных осложнений от второго и третьего сочетанного хирургического заболеванияЛ П Котельникова (2 5) считает, что симультанные операции незначительно увеличивают продолжительность оперативного вмешательства, а сопутствующие заболевания не влияют на выбор доступаДанные литературы доказывают безопасность и выполняемость симультанных операций Однако вопрос о показаниях и противопоказаниях к выполнениюданного рода оперативных пособий остается дискутабельным1.2.

Оперативный доступ и эргономика симультанных операцийБольшую роль при симультанных операциях играет оперативный доступД Г Рутенбург и соавт (2) для определения состояния психики больныхпри различных травматичных доступах и объемах операции обследовали 3 группы пациентов: I (15) – симультанные лапароскопические, II (12) ‒ поэтапные ла-18пароскопические и III (14) – симультанные открытые операции Результаты исследования подтвердили, что СЛО оказывают наименьшее негативное влияниена психику больного и позволяют восстановить способность к психофизиологической адаптации в течение 3 –35 суток после оперативного вмешательства.Однако при выборе разреза при симультанных традиционных операциях(СТО) на органах брюшной полости и забрюшинного пространства мнения авторов расходятся [Федоров В Д , 983; Буянов В М , 99 ; Тоскин К Д , 1991; Морозов А В , 22; Пронин В А , 2 2; Алиева Ю Г , 2 6].М Е Белошицкий и соавт.

(2 3) считают, что одновременная лапароскопическая операция на левом надпочечнике и желчном пузыре нецелесообразна,потому что возникает необходимость в изменение положения пациента, установкедополнительных портов, что увеличивает время операцииО Н. Садриев, А Д Гаибов (2стики и лечения) проанализировали результаты диагно-пациентов с новообразованиями надпочечников, у которыхимелись различные сопутствующие хирургические заболевания органов брюшнойполости Авторы считают, что для коррекции сочетанных заболеваний надпочечников и брюшной полости наиболее оптимальным является торако-френико- илюмболапаротомический доступЛ П Котельникова и соавт (2 5) описывают опыт хирургического лечения 22 пациентов с новообразованием надпочечников в сочетании с заболеваниеморганов брюшной полости Авторы рекомендуют проводить такие операции открытым способомА П Уханов, Б Д Веселовский (2 5) при проведении симультанных операций по поводу сочетания желчнокаменной болезни с кистами в почках использовали различные доступы: желчный пузырь удаляли лапароскопическим, а кистыпочки ‒ люмботомическим доступомE.

И Брехов и соавт. (2 9), К М Курбанов и соавт. (25) считают, чтобольшое количество оперативных вмешательств на органах пищеварительной имочевыделительной системы способствует увеличению частоты послеоперацион-19ных поясничных и боковых грыж живота, операции на которых значительносложнее, процент рецидива выше [Егиев В Н , 25; Satterwhite T. S., 2012].Таким образом, основным недостатком открытых симультанных операцийпри сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства является значительная травматичность доступа, особенно при локализации патологических очагов в разных этажах брюшной полости у пациентовс сопутствующими заболеваниямиСовершенствование электронной и оптической технологии позволиловыполнять оперативные вмешательства с наименьшим повреждением анатомических структур передней брюшной стенки с помощью видеоэндохирургических доступов Однако технически качественное выполнение любой лапароскопической операции необходимо начинать с правильного выбора троакара иместа его установкиВ литературе встречаются научные труды и монографии, показывающиеособенности установки троакаров при лапароскопических операциях на одноморгане [Филимонов В Б , 29; Емельянов С И , 2 2] Но отсутствуют работы,показывающие особенность установки троакаров при видеоэндохирургическихоперациях по поводу сочетанных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, за исключением работы О Э Диланяна (2 3) Авторпроанализировал ретроспективно 59 пациентов с сочетанной патологией мочевыводящей системы и органов брюшной полости и изучил технические особенностисимультанных операций у урологических пациентов Автор рекомендует соблюдать общие принципы лапароскопических операций, а также широко использовать дополнительно 10-миллиметровые троакары для выполнения симультанногоэтапа Также следует отметить, что угол для работы манипуляционным инструментом должен быть 9 º, но не следует забывать, что длительная работа инструментов под этим углом повышает тонус трапециевидной мышцы и мышц разгибателей и сгибателей руки Это приводит к быстрой усталости этих мышц и снижаеткачество работы20T.

Dabholkar (2 5) считает, что расстройство работы скелет-мышечнойструктуры – важная проблема здоровья среди хирургов, занимающихся миниинвазивной хирургией, особенно лапароскопическойJ. Comajuncosas и соавт. (2) к факторам, способствующим формирова-нию троакарных грыж, относят диаметр троакара (более 10 миллиметров), ожирение и возраст пациентаQ.

Wang и соавт. (2 6) провели проспективные когортные исследованияу2пациентов после гинекологических лапароскопических операций для опре-деления связи послеоперационной боли и размера троакаров Авторы пишут, чторазмертроакаровимеетбольшоезначениедлявозникновенияпорт-ассоциированной болиО Э Диланян (23) рекомендует широко использовать дополнительныетроакары, но в исследовании не указывает, где их устанавливать.В связи с этим И Е Хатьков и соавт (2) считают, что вопросы адекват-ности, целесообразности, безопасности и эффективности выполнения симультанных операций еще не решеныПроблема, которая остаётся актуальной во время выполнения СЛО по поводу сочетанной патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, – это изменение положения пациента при переходе из одного этапа операциик другому Это не только увеличивает продолжительность операций, но и приводит к возникновению конфликта инструментов (установление троакара при горизонтальном положении пациента на I этапе операции, при необходимости изменение положения пациента на боковое положение и установка дополнительноготроакара) В связи с этим вопрос оптимизации положения пациента на операционном столе во время симультанных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, особенно при сочетанных операциях верхних и нижних этажах брюшной полости, остается открытымВ доступной литературе и рекомендациях не указаны особенности расположения пациента на операционном столе и троакаров при сочетанной патологииорганов брюшной полости и забрюшинного пространства на разных этажах21брюшной полости Во многих работах предлагают при этих операциях устанавливать дополнительные троакары, но не указывают, когда и при каких сочетанныхзаболеваниях В связи с этим хирурги и урологи при симультанных операцияхна органах брюшной полости и забрюшинного пространства используют стандартное расположение троакаров для каждого этапа операции, что иногда увеличивает количество троакаров до 8–10, а место установки троакаров выбирают интуитивно К сожалению, это увеличивает время и травматичность операций,а также количество осложнений, возникающих во время установки троакаровТаким образом, вопрос эргономики операционного пространства и этапности СЛО при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства остается открытым.Экономическая целесообразность выполнения лапароскопических операций по сравнению с традиционными до сих пор обсуждается в литературеK.

Habib и соавт (26) считают, что экономическая себестоимость лапароско-пических операций больше, чем открытых, несмотря на короткой срок госпитализации пациентовА Biondi и соавт (2 6), A. Silverstein и соавт. (2016) приводят точку зрения, что лапароскопические операции безопасны и эффективны, но более дороги(учитывая низкий объем работы инструментами и инвестиционные затраты),по сравнению с открытыми Только выполнение объемных операций лапароскопическим доступом позволяет снизить затраты на инструментарий и приобрестиновую аппаратуру В литературе встречаются работы, доказывающие экономическую эффективность лапароскопических операций по сравнению с традиционными [Троийцкий O. A., 2015; Laudicella M., 2016; Newhall K., 2017].

Отечественныеисследователи раскрывают социальную значимость симультанных операций присочетанных хирургических заболеваниях органов брюшной полости и гинекологии [Абоян И А , 23; Тимербулатов В М и соавт , 2 6]В В Семенов и соавт. (2017) провели экономический анализ результатовлечениябольных, оперированных по поводу заболеваний желудка или толстойкишки в сочетании с вентральной грыжей или ЖКБ Оплата за лечение в системе22ОМС производилась на основании ‹‹Карты выбывшего из стационара›› и включала в себя медико-экономические стандарты (стоимость) среднего по данной нозологической форме койко-дня, анестезиологическое пособие, хирургическую операцию, лечение в отделении реанимации и стоимость препаратов крови Суммарная экономическая эффективность сочетанных операций большого объемадля системы обязательного медицинского страхования составила811 8 ,6 рубO.

Характеристики

Список файлов диссертации