Диссертация (1154658), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Celik и соавт (2015) считают, что выполнение СЛО, кроме экономической эффективности, снижает и количество экстренных операцийОднако А Ж Саткаева (2016), J. H. Jungи соавт (2 2) считают, что, кромепреимуществ, у СЛО имеются и недостатки: увеличенная продолжительностиоперации, что проявляется отрицательным влиянием пневмоперитонеума, и повышение риска развития анестезиологических осложнений.Данные литературы показывают, что именно выполнение симультанныхоперации лапароскопическим доступом даёт возможность повышать экономическую эффективность видеоэндохирургических операций Однако экономическаяэффективность выполнения симультанных операций различным доступом малоизучена, особенно при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства1.3.
Симультанные лапароскопические операцииВ последние годы стали появляться публикации, посвященные симультанным оперативным пособиям из лапароскопического доступа, где представленыданные о преимуществах выполнения таких операций в абдоминальной хирургиии гинекологии Преимущества симультанных операций по сравнению с многоэтапным лечением следующие: отсутствие повторных госпитализаций и наркоза;улучшение психоэмоционального состояния пациента; одномоментное избавление пациента от двух патологий; уменьшение общего времени пребывания пациента в стационаре; повышение экономической эффективности лечения [Федоров А В , 2 3; Физулин М М , 2 3; Холбаев С А , 2 3; Баулина О А , 2014;23Алибеков Р А , 25; Байгазаков А Т , 22 5; Рахматуллаев А Р , 25; Галимов О А , 25; Егиев В Н ,6; Хамидов О Х. и соавт., 2017; Kim H.
J., 2012;Newhall К. et al., 2017].Несмотря на явные преимущества симультанных операций, большое числоклинических наблюдений и увеличение числа больных, при обследовании которых выявляют несколько хирургических заболеваний, такие оперативные вмешательства выполняют в среднем 3–5 % хирургическим больным, тогда как частотасочетанной патологии, по данным ВОЗ, достигает 2 –30 % [Гадзыра А Н , 2 6;Запорожченко Б Т , 23; Хамидов О Х , 2]В Л Медведев (2 5) считает, что это связано с тем, что статистическийанализ результатов лечения таких больных затруднен из-за неоднородности исследуемых групп пациентов как по возрасту, так и по характеру патологическогопроцессаВ В Семенов и соавт.
(2017) непопулярность данных вмешательств объясняет тем, что поэтапное хирургическое лечение сочетанных заболеваний, помимоснижения риска, улучшает статистические показатели лечебного учрежденияЭ А Галлямов и соавт (2) на основании собственного опыта выделяютследующие факторы, препятствующие или ограничивающие возможности выполнения симультанных операций:Усталость хирурга за счет чрезмерной длительности операции.2 Продолжительность наркоза.3 Необходимость мультидисциплинарного подхода.4. Экономические ограничения, связанные с современной системой оплатылечения пациентовВ В Семенов и соавторы (2) считают, что необходимо рассмотреть во-прос о введении повышающего коэффициента в оплате лечения данной категориибольных с целью стимуляции лечебных учреждений к более широкому внедрению симультанных вмешательств в практику хирургических стационаровВедение в практику видеоэндохирургических технологий увеличивает количество симультанных операций при сочетанных заболеваниях органов брюш-24ной полости или гинекологии По данным литературы, частота таких операциисоставляет от 3, 9 до 9,8 % от общего числа хирургических операции на брюшнойполости [Ермаков Н А , 25; Тимербулатов В М , 2 6; Kim J.
H., 2015].Известно, что результаты СЛО не уступают в радикальности и объеме лимфодисекции при онкологической патологии перед открытыми вмешательствами[Miyamato Y., 2015; Song X., 2016].T. Ojima и соавт (2 5) ретроспективно проанализировали 36 историй болезни пациентов с синхронным раком желудка и ободочной кишки В I группебыло 3пациентов, которым операции проводили традиционным доступом;во II группе ‒ 6 пациентов, которым операцию выполнили ЭВХ-доступом Отдаленные результаты (35 месяцев наблюдения) исследования у пациентов в группелапароскопии выявили отсутствие рецидива Авторы считают, что СЛО при синхронном раке желудка и ободочной кишки – безопасное вмешательствоПо данным Европейского общества урологов, более 5 % новообразованийпочки выявляется при обследовании по поводу заболеваний органов брюшнойполости Во введении мы приводили результаты исследования И Г Лешенко исоавт (2014) (у 229 ( 2,3 %) изС Ф Каландарова (2892 больных выявлена сочетанная патология),) (у 28 (23,3 %) из 2 пациентов с нефроптозами диагно-стировано заболевание органов ЖКТ), B.
Amato и соавт (у 3 % пациентов до и60 % послелет диагностирована доброкачественная гиперплазия предстатель-ной железы) Однако в зарубежной и отечественной литературы встречается малоработ, посвященных симультанными операциям, особенно лапароскопическимдоступом, при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространстваА В Борота и соавт (2 2) проанализировали результаты 6 симультанныхлапароскопических операций, и только в 2 случаях выполнили холецистэктомиюс удалением кисты почкиО А Баулина и соавт (2017) отмечают, что среди 9 антирефлюксныхоперации в брюшной полости только у 3 пациентов выполнена нефропексия25А Р Рахматуллоев и соавт (2 5) описывают 5-летний опыт выполненияСЛО в брюшной полости у 289 пациентов.
Из них 256 операций по поводу сочетанных заболеваний органов брюшной полости, у 33 (11,4 %) операции по поводупатологии органов малого тазаЛ П Котельникова и соавт. (2 5) описывают опыт хирургического лечения8 пациентов с новообразованием надпочечников У 22 ( , %) из них выполненасимультанная операция,– открытым способом, 5 – лапароскопическим.Н Т Абатов и соавт (2 5) и А А Люлько и соавт (2 5) доказывают, чтовидеоэндоскопический доступ при активном использовании может стать альтернативой традиционному доступу при операции по поводу сочетанных урологических заболеваний.Е В Гаар и соавт.
(2) сообщали о выполнении 26 симультанных опера-ций при различных хирургических и урологических заболеваний (ЖКБ и кистыпочек –, паховая грыжа и варикоцеле слева –, паховая грыжа и врожденныйкрипторхизм – 6 больных) Авторы считают, что целесообразно выполнять подобные операции при наличии в штате клиники и хирургов, и урологовТаким образом, в литературе встречается мало работ, показывающих выполнение симультанных операций при сочетанных хирургических заболеванияхорганов брюшной полости и забрюшинного пространства лапароскопическимдоступом1.4.
Симультанные операции при сочетанных заболеваниях печени и почекВ большинстве случаев сочетание заболеваний не является случайным: наблюдаются закономерности в плане соприкосновения (сцепления) в определённых звеньях патогенеза, что требует более углубленного изучения «В основе синтропии или закономерно частых сочетаний определённых болезней удаётся выявить общность или близость этиологических или патогенетических факторов»[Наумова Л А , 26]26Примером такой патологии может служить сочетание заболеваний органовбрюшной полости и забрюшинного пространстваПо данным Е Г Чучуева (2 6), синхронные и метастатические пораженияпечени и почек диагностируют в ,2 % случаев от общих синхронных метастатических поражений печени Однако В И Чиссова и соавт (2), К А Кулешова исоавт (2 6) считают, что в последние годы зафиксирована тенденция к увеличению заболеваемости больных с первично-множественными злокачественнымиобразованиямиПоданнымТВХоробрых(2),ростмножественных злокачественных образований возрос почти впервично-раз Большинст-во авторов связывают это с увеличением не только с продолжительностью жизнинаселения, но и с количеством больных со злокачественными новообразованиями,а также с улучшением диагностических методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ,патоморфологические и др ) В то же время в мировой практике не существуетединых стандартов лечения больных с первично-множественными злокачественными образованиями, как и нет единых установленных технических особенностейлапароскопических вмешательств [Хоробрых Т В и соавт , 2017].Ю А Степанов и соавт (2015), считают, что недостаточная информированность врачей о возможности множественного опухолевого поражения зачастуюявляется причиной того, что после выявления одной злокачественной опухолине принимается во внимание возможность существования других опухолей.Наиболее распространенная злокачественная опухоль печени – это гепатоцеллюлярная карцинома, или гепатоцеллюлярный рак (опухоль, исходящая из гепатоцита) [Алиева Ю Г , 2 6] Ю И Патютко (2 5) считает, что гепатоцеллюлярный рак в большинстве случаях развивается в изменённой печени, и в раннейстадии предлагает резекцию печениРак почки является наиболее распространенной опухолью и составляет от2 до% всех новых случаев рака в развитых странах в год [Torre L.
A., 2015].У 20 % пациентов при первичном диагнозе рака почки выявляется метастатические поражение разных органов После нефрэктомии у 2 –40 % пациентов возникают метастазы При метастатическом поражении печени 5-летняя выживаемость27снижается до 2 % [Bianchi M., 2012; McKay R. R., Kroeger N , 2] Метастазэк-томия у больных почечно-клеточным раком целесообразна и улучшает клинический прогноз При одновременном удалении единичного солитарного метастаза инефрэктомии 5-летняя выживаемость составляет около 3 % [Алиева Ю Г , 2016].По данным A. T.
Ruys и соавт. (2011), менее 5 % пациентов с метастазом ракапочки в печени являются кандидатами для хирургического лечения.Сочетанное поражение печени и почек злокачественной опухолью создаетзначительные трудности в клинической практике как для хирургов, так и для онкоурологовС Justinger (2 8)считает, что при этапном выполнении этих операций ускоряется опухолевый рост, что связано со значительным выбросом в кровотокфакторов роста в ответ на первое оперативное вмешательство и стимуляцией прогрессирования остающейся опухолевой ткани В связи с этим симультанные обширные и травматичные вмешательства на печени и почке значительно увеличивают операционный стресс и могут вызвать тяжелые и необратимые послеоперационныеосложненияОднакосонкологическихпозицийсимультанноевмешательство может оказаться единственно адекватным и своевременным методом лечения [Алиханов Р Б , 2010].Однако в отечественной и зарубежной литературе описаны единичныеклинические наблюдения о проведении лапароскопических симультанных операций при синхронных опухолях печени и почек (Таблица), несмотря на то,что малые лапароскопические резекции печени стали стандартной операцией,в то время как большие резекции остаются еще в фазе исследования [Wakabayashi G.
et al., 2014].28Таб ли цаДанные отечественных и зарубежных авторов по симультанным операциямпри синхронных и метахронных опухолях печени и почекАвторГородГодКоличествоПациентовАлиханов Р БМосква20105Ребеко И ВМосква20153Чичуев Е ГМосква20066Jun-Jun SunLuoyang, China20161Talarico F.Italy20131Zhang W.China20151По данным таблицыДоступТрадиционный, нагноение послеоперационной раны наблюдаюту 4–10 % пациентов после симультанных операцийK. H. Ong и соавт (26) считают, что лапароскопическая роботизиро-ванная одновременная операция на почке и печени ретроперитонеоскопическим доступом является наиболее оптимальным методом операции, особенно упациентов с циррозом печени, которым противопоказана большая (расширенная) резекция печениВопросы адекватности и целесообразности симультанных операций у пациентов с сочетанным заболеваниям печени и почки, а также проблемы безопасногоэффективного выполнения таких операций видеоэндоскопическим доступом ещене решены Особенно при сочетании больших резекций печени и операцийна почкеПо данным ВОЗ, непаразитарные кисты печени выявляют у –2 % населения, только у–15 % пациентов наблюдается клиническое проявление [Гали-мов О В и соавт , 2015].По данным M.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
