Автореферат (1154358), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Следует отметить, что затраты наединицу эффективности при ХАБ в 7,7 раз выше, чем при БА и в 1,9 раза больше,чем при АГ. Наибольшее снижение числа случаев оказания стационарной помощиимело место при ХАБ - 36%, и при АГ – 16%. Расчет затрат на единицуэффективности по критерию снижения числа госпитализаций демонстрирует, чтодаже для достижения такого значимого результата при ХАБ тратится больше всегосредств на единицу эффекта, второе место занимает АГ, третье – БА. Следующимкритерием эффективности был выбран показатель, характеризующий снижениечисла вызовов СМП.
Если при АГ и БА получено сопоставимое снижение числавызовов СМП (в 6 и 10 раз соответственно), то в группе пациентов с ХАБотмечается менее существенная динамика – 25%. Однако наибольшие затраты наединицу эффективности также наблюдаются при лечении пациентов с ХАБ,наименьшие – при БА; промежуточное положение занимает категория пациентов сАГ.Наибольший прирост качества жизни по критерию физической активностиотмечается у пациентов с АГ, значительно меньше – при БА (в 4 раза) и ХАБ (в 6,4раза). При этом для достижения единицы эффекта по критерию физическогоздоровья для пациентов с ХАБ тратится на порядок больше средств, чем при АГили БА.
Та же тенденция прослеживается и при оценке психической составляющейшкалы SF-36. Только динамика психической составляющей при ХАБ выглядит ещеменее убедительной – всего 1,63% против 65,8% при АГ и 15,6% при БА. Затратына единицу эффекта по критерию «психическое здоровье» при ХАБ значительнопревышают таковые при АГ и БА: в 7,7 раз и в 2,8 раз соответственно. Вместе стем, группа пациентов с АГ отличается в более выгодную сторону по данномукритерию от пациентов с БА: в 2,8 раза.На основании АВС и VEN- анализа лекарственной терапии, являющихсянеобходимыми компонентами формулярной системы, можно заключитьследующее.
Качество лекарственной терапии больных с артериальнойгипертонией, бронхиальной астмой и хронической алкогольной болезньюзначительно улучшается при соблюдении стандартов медицинской помощи. Напримере лечения бронхиальной астмы можно увидеть отчетливые позитивныеизменения в структуре лекарственных назначений с увеличением доли жизненноважных и необходимых лекарственных средств (рис. 3, 4). Это указывает на24актуальность укрепления формулярной системы при реализации стандартовмедицинской помощи.Рисунок 3.VEN- анализ всех лекарственных препаратов, используемых длялечения БА, при соответствии стандартам медицинской помощиРисунок 4.VEN- анализ всех лекарственных препаратов, используемых длялечения БА, при несоответствии стандартам медицинской помощиПри несоответствии стандартам медицинской помощи доля жизненно-важныхлекарственных препаратов в структуре потребления больных бронхиальной астмойсоставляет чуть больше половины.
Почти треть препаратов приходится на важныеи 14% - на препараты, без которых можно обойтись. Это указывает на актуальностьукрепления формулярной системы при реализации стандартов медицинскойпомощи и клинических рекомендаций.Проанализирована структура лекарственных назначений в 46 (100%)медицинских организациях Ярославской области за 2016 год (в разделе 3.1.2представлены данные по 39 медицинским организациям за 2103 г.).Действующая практика отбора жизненно необходимых и важнейших25лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и другие лекарственные перечни необеспечивают 100-процентного принятия обоснованных решений. Формированиеперечней, которые регламентированы на федеральном и региональном уровнях,должны сопровождаться анализом потребления лекарств с точки зрениянезависимой клинической и экономической экспертизы и в хронологическойдинамике.Анализ рациональности лекарственных назначений с применением ABC- иVEN-анализа, выполненный в хронологической динамике (2013 и 2016 гг.)свидетельствует о имеющихся резервах в улучшении расходования финансовыхресурсов, так как медикаменты категории N (второстепенные) используются взначительном объеме, и на них расходуется большая доля средств (входят в группыА и В) (составляют более 5%).Эти результаты демонстрируют, что доля второстепенных лекарственныхпрепаратов в основных затратах превышает затраты на сердечно-сосудистыепрепараты.
Следует обратить внимание на увеличение потребности лекарственныхпрепаратов, применяемых в неотложной кардиологии. Вместе с тем, отмечаетсяулучшение эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний, на чтоуказывает снижение смертности.26Высокаяприверженность клечению N=180Соответствиестандартамлечения АГ >80%0,34N=530 челО,5300,66Качество жизниSF360,85+Δ%Группа 1N=153+16,6%0,15-Δ %Группа 2+Δ%0,680,32N=1000человек-Δ %Соответствиестандартам+Δ%-Δ %0,68Группа 3N=238+12,4%Группа 5N=258+9,1%0,32Группа 6N=122-5,3%лечения АГ<80%-2,1%Группа 4N=112-4,3%Низкаяприверженность клечению N=350Высокаяприверженность клечению N=380N=270,81N=470 чел0,4700,19Низкая приверженностьк лечению N=90+Δ%0,68-Δ %0,32Группа 7N=61+4,3%Группа 8N=29-7,3%Схема1. Древо решений. Зависимость качества жизни пациентов с артериальнойгипертонией от соблюдения стандартов медицинской помощи.Вместе с тем следует отметить, что соблюдение стандартов медицинскойпомощи не всегда приводит к значительному улучшению эффективности лечения.27На схеме 1 приведено древо решений, на котором анализируется зависимостькачества жизни пациентов с АГ от соблюдения стандартов медицинской помощи.На ветвях древа приведена вероятность событий, полученных в данномисследовании с учетом приверженности больных.
Как видно из схемы, даже приусловии соблюдения стандартов медицинской помощи приверженность к лечениювносит коррективы в результативность лечения, оцениваемую по уровню качестважизни. Прирост качества жизни после лечения отмечен как в группе, получающихстандартную терапию, так и не в полном соответствии со стандартом (хотя и менеесущественный: 16,6% против 12.4%). Экономическая целесообразность болееприемлемаприсоблюдениистандартовтерапии,коэффициенты«стоимость/утилитарность» в случае соблюдения стандартов оказываются болеенизкими (табл. 4).Таблица 4.Показатели коэффициента стоимость\утилитарность на концах древарешений (СUR=Стоимость 1 пациента с АГ (2191 рублей) /SF-36 1 + SF-36 3)СURСоответствие стандартамлечения АГ >80%СURСоответствие стандартамлечения АГ <80%Группа 1 +Группа 3Группа 2 +Группа 475,6342,3Группа5 +Группа 7Группа 6 +Группа 8163,5173,9Таким образом, при реализации системы стандартизации следует учитыватьвесь комплекс факторов, влияющих на эффективность данной системы,использовать критерии оценки технологий здравоохранения, внедрять концепциюмониторинга.Критерии включения медицинской технологии в стандарт медицинскойпомощиРазработка и внедрение стандартов медицинской помощи должна строиться сучетом, как доказательных исследований, так и реальных условий клиническойпрактики, представленных в данной работе.
В связи с этим, предложен алгоритмреализации стандартов медицинской помощи населению с учетом управляемых инеуправляемых факторов риска (табл. 5).28Таблица 5Алгоритм реализации стандартов медицинской помощи населениюс учетом управляемых и неуправляемых факторовN ппФакторыУправляемостьУпр.Неупр.Пути решенияОбучениеКонтроль и новыеорганизационныерешения1Лекарственное обеспечение+++2Соблюдение стандартов++++++++++медицинской помощи3Приверженность к лечению4Нежелательные реакции налекарственные средства5Фармакогенетические+аспектыВнедрение любой технологии в практическое здравоохранение сопряжено сопределенными трудностями, связанными с воздействием различныхнепредвиденных факторов [Хохлов А.Л.,2013;Требования к разработкеклинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказаниямедицинской помощи.
Проект совещания главных внештатных специалистов МЗРФ, 2016]. В результате действенность лекарственной терапии, оцениваемая наосновании научных исследований, доказательной медицины, не всегда приводит кожидаемому результату [Лошаков Л.А., 2012; Петров, А.В.,2014]. В этом планенеобходима текущая оценка эффективности и безопасности стандартовмедицинской помощи на всех этапах их внедрения (рис. 5).29ДоказанныеэффектыЭффективностьДейственностьДоклиническое и клиническоеисследованиеНеожиданныеэффектыРеальная клиническая практикаПилотные проекты,апробацияРисунок 5.
Динамика оценки действенности и эффективности стандартовмедицинской помощиС учетом зарубежного опыта для создания стандартов медицинской помощи, ихпоследующего совершенствования и оценки эффективности необходима целостнаясистема оценки технологий здравоохранений на федеральном и региональномуровнях. В основе данной системы должен находиться независимый экспертныйсовет, реализующий свою деятельность совместно со всеми заинтересованнымисторонами по следующим направлениям: сбор информации, анализ и синтезинформации, отчет в виде проекта стандарта медицинской помощи, участие вовнедрении стандарта медицинской помощи, мониторинг и обновлении стандартов.Немаловажное значение для здравоохранения имеет использованиевоспроизведенных препаратов.
В последние годы в Российской Федерациизначимо увеличилось число исследований биоэквивалентности всех лекарственныхпрепаратов, что потребовало тщательного контроля за качеством проведения этихисследований и соблюдений этических норм для добровольцев. Неправильное30планирование исследований по биоэквивалентности приводит к снижениюэффективности лекарственной терапии, падению доверия к дженерикам иповышению затрат на лекарственную терапию [Хохлов, А.Л.,2017]. Медицинскиеучреждения, на территории которых проводятся исследования биоэквивалентностии фармакокинетики, должны соответствовать не только требованиям, которыепозволят определять эффективность и безопасность исследуемых лекарственныхпрепаратов, но и учитывать права и интересы добровольцев в соответствии спринципами качественной клинической практики [Лилеева Е.Г,2016].Рисунок 6.
Процесс создания стандартов медицинской помощи в системеоценки технологий здравоохраненияТаким образом, процесс создания стандартов медицинской помощи должениметь определенный алгоритм (рис. 6). При этом необходимо учитыватьследующие важные моменты: существующую практику, наиболее частоприменяемые медицинские технологии, наиболее экономически приемлемые,наиболее эффективные, соответствующие клиническим рекомендациям инаилучшей стандартной помощи [Колбин А. С., 2016].Следует отметить, что система оценки медицинских технологий (технологийздравоохранения) проходит через определенные этапы развития. Важным для31законодательного регулирования системы технологий здравоохранения в областилекарственной политики явился Федеральный закон от 22.12.2014 №429-ФЗ «Овнесении изменений в Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств»(статья 4, пункт 55; статья 5, пункт 5.1; статья 60, пункт 1).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
