Автореферат (1154358), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Неоправданно часто применяютсявалидол (71%), валосердин (35%).В период, предшествующий инсульту, в 24% терапия отсутствовала или имелместо нерегулярный прием лекарственных препаратов. Достаточно часто (58%наблюдений) применялась комбинированная терапия, что свидетельствует отяжести артериальной гипертонии. Вместе с тем обращает на себя вниманиенедостаточно эффективные средние дозы ингибиторов АПФ (периндоприл 5 мг,лизиноприл 7,1 мг); бета-адреноблокаторов (бисопролол 3,75 мг, метопролол 75 мг,атенолол 75мг), что ниже, чем в общей группе пациентов, страдающихартериальной гипертонией.
Недостаточно часто назначался антагонист кальцияамлодипин (8%), эффективный в комбинации с ингибиторами АПФ и блокаторамирецепторов ангиотензина при резистентных формах артериальной гипертонии.В случае сочетания бронхиальной астмы с артериальной гипертонией серьезнуюпроблему представляет применение лекарственных препаратов, способныхповышать артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Еслисистемные глюкокортикоиды применяются достаточно редко - 4% наблюдений, топо-прежнему широко назначаются бета-адреностимуляторы короткого действия –68%, теофиллины короткого действия – 16%.Одной из сложных задач является фармакотерапия сердечно-сосудистыхзаболеваний при наличии хронической алкогольной болезни. В представленномфармакоэпидемиологическом исследовании включались пациенты, проходящиелечение хронического алкоголизма. В связи с чем, все больные получалиразличные комбинации лекарственных препаратов, включающие наряду сгипотензивными средствами (61%) малые транквилизаторы (100%), нейролептикдроперидол (16%), различные нейропротекторы (99%), гепатопротекторы (61%) икардиопротекторы (21%), а также препараты, снижающие желудочную секрецию(6%).По данным АВС и VEN-анализа формуляров медицинских организацийЯрославской области за 2012 год, в котором учитывались данные формуляров39медицинских организаций Ярославской области, следует отметить следующее.
Внаиболее затратной группе А на жизненно-важные лекарственные препаратыприходится около половины наименований (47,8%), на необходимые - в 2 разаменьше (23%). В целом это достаточно хорошие показатели сбалансированноголекарственного потребления. В Ярославской области накоплен 13-летний опытработы формулярной системы, что способствовало уменьшению долималоэффективных лекарственных препаратов. Вместе с тем в группе А оказалось8,2% второстепенных лекарственных препаратов, не имеющих убедительнойдоказательнойбазыиспользованиявсоответствиисоструктуройгоспитализированных больных.
В целом группа малоэффективных препаратов17составляет 12.4% в общей структуре потребления в медицинских организацияхЯрославской области, что требует проведения внутренних аудитов, специальныхобразовательных программ по эффективному и безопасному применениюлекарственной терапии, рациональному использованию формулярной системы.Проблема безопасности лекарственной терапии в настоящее время стоит оченьостро. Отдел мониторинга и контроля за обращением лекарственных препаратов иизделий медицинского назначения по Ярославской области работает с 2009 года.Первые сообщения НР ЛП стали поступать в июне 2009 года. Всего за времяработы отдела (с 01.06.2009 по 31.08.2013) поступило 584 НР, из них 246серьезных и 67 сообщений о неэффективности ЛС.
За 2009-2010 года всегопоступило 278 сообщений о НР, из них 130 серьезных (создавших угрозу дляжизни пациента или ставших причиной госпитализации); за 2011 год - 129 НР, изних 49 серьезных, а также 33 случая неэффективности лекарственных средств; за2012 год – 102 НР, из них 40 серьезных, 21 случай неэффективностилекарственных средств; за 2013 год - 75 НР, 27 серьезных, 13 случаевнеэффективности лекарственных средств. В 307 (52,56%) случаях НР закончилисьвыздоровлением без последствий; улучшение состояния – 57 (9,77%); состояниебез изменений – 53 (9,07%); в 164 (28,08%) сообщениях не было данных об исходеНР.
За весь период наблюдения было зарегистрировано 3 (0,51%) сообщения о НРсо смертельным исходом:•апротинин (анафилактический шок)•альтеплаза (геморрагический инсульт)•левофлоксацин+хлорпромазин (фибрилляция предсердий, отек легких).Необходимым условием предупреждения развития НР является хорошоорганизованная и успешно функционирующая система фармаконадзора,призванная обеспечить безопасность лекарственной терапии. К сожалению, низкаяактивность по сбору сообщений о НР на зарегистрированные ЛП, препятствуетреализации этой системы в полной мере.
В соответствии с требованиямиЕвроазийского Эконономического Сообщества система фармаконадзора должнасоответствовать мировым стандартам [Фармаконадзор. Нормативные правовыеакты в сфере обращения лекарственных средств в рамках Евразийскогоэкономического союза, 2017].Для определения соответствия стандарту проводимой терапии, былаапробирована графологическая система оценки внедрения стандартов медицинскойпомощи (клинических рекомендаций), включающая систему критериевсоответствия по количеству применяемых препаратов, их дозировке, кратности,длительности и регулярности приема, своевременности начала терапии (споследующим расчетом среднего арифметического) [Хохлов А.Л., Лисенкова,18Л.А., 2005], разработанная автором на кафедре клинической фармакологииЯрославской государственной медицинской академии.
В соответствии с даннойметодикой проведен анализ трех групп пациентов, включенных в данную работу:группа пациентов с артериальной гипертонией (100 человек) и группа пациентов сИБС: стенокардией напряжения (100 человек), бронхиальной астмой (100 человек).На амбулаторном этапе лечения артериальной гипертонии соответствиестандартам медицинской помощи (клиническим рекомендациям по лечениюартериальной гипертонии) по количеству применяемых препаратов составляет68,2%, по дозировке – 72,6%, по своевременности начала терапии – 78,4%. Общийпроцент соответствия равен 73,1%.Указанную технологию можно применять для выявления процента соответствиястандарту лечения.
По данным анализа лечения пациентов, страдающих ИБС:стенокардией напряжения, более 90% соответствия стандарту лечения отмечено убольшинства пациентов (55,3%), и менее 75% соответствия стандарту терапииимело место у 20,7% больных. Кроме того, указанную технологию можноинтерпретировать с позиции наличия ошибок в лечении. Так, при изученииназначений, выполненных больным с бронхиальной астмой, выявлены ошибки вдозировании лекарственных средств среди неорганизованной популяции(пенсионеры) в 44,2 % случаев, среди организованной популяции (работающие)несколько меньше – 41,2% случаев.
Меньше ошибок наблюдается ворганизованной популяции в плане выбора спектра лекарственных препаратов, и врежиме их применения. Это свидетельствует, что качество лечения в исследуемойгруппе больных с бронхиальной астмой у пенсионеров несколько хуже, чем уработающих.Одним из элементов системы стандартизации является формулярная система,которая уже используется в практическом здравоохранении. Предметомсоциологического исследования 100 медицинских работников явилось выявлениеотношение к данной системе, что позволяет оценить готовность медицинскогосообщества к системе стандартизации в здравоохранении. Как показываютрезультаты опроса, подавляющее большинство респондентов используют в своейработе клинические рекомендации (85%) и несколько меньше – стандартымедицинской помощи (80%). Категорически «нет» ответили соответственно 1% и6% опрошенных.
В дальнейшем следует учитывать наличие подобной категориимедицинских работников. По всей видимости, с ними предстоит индивидуальнаяработа по адаптации к использованию стандартов медицинской помощи,дополнительная образовательная деятельность. Некоторые недостатки вреализации формулярной системы указывают на необходимость более четкойорганизационной и методической работы по подготовке к внедрению стандартовмедицинской помощи.
Часть респондентов (8%) не используют лекарственный19формуляр в своей работе, при этом формуляр полностью доступен только 84%медицинских работникам. По-прежнему главным аргументом в принятии решенияо включении в формуляр являются субъективные факторы (опыт работы – 73%,собственные знания – 45%, опыт коллег – 31%). Большое значение, но все-такименьшее, чем личному опыту, придается отечественной литературе – 61%,зарубежной литературе – 46%, результатам клинических исследований – 53%.Поискразумногосочетанияперсонализированноймедицинысостандартизацией в здравоохранении необходим для успешной реализациисовременной концепции развития здравоохранения РФ. Наиболее показательнозначение персонализированной медицины можно оценить на примерераспространенных заболеваний, в первую очередь, сердечно-сосудистых,оказывающих значимое влияние на здоровье и продолжительность жизнинаселения РФ [Бойцов, С.А.
2013, Хохлов А. Л., 2015]. Артериальная гипертония(АГ) - главная причина смерти и нетрудоспособности пациентов. Несмотря надоступность различных современных вариантов лечения, основанных насовременных клинических рекомендациях и стандартах медицинской помощи,только 27% пациентов с АГ достигают надлежащего контроля над кровянымдавлением, что сопряжено с повышенным риском инсульта.
Приблизительно 50%неблагоприятных фармакологических ответов зависят от генетическихособенностей пациента. Доказано, что уровень ангиотензинпревращающегофермента (АПФ), определяющего патогенез АГ, на 50 % находится подгенетическим контролем [Кукес В.Г., 2014; Karaźniewicz-ŁadaM., 2015].Другимважнымфактором,определяющимскоростьбиотрансформациилипофильных бета-адреноблокаторов, является активностьцитохрома CYP2D6. Указанные генетические особенности пациента могутопределять индивидуальную реакцию пациента на успешность и безопасностьлекарственной терапии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
