Автореферат (1154358), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В результате фармакогенетического обследования былополучено, что среди вариантов гена АСЕ наиболее распространен I/D генотип, онвстречался в 50,5% случаев; среди вариантов гена NOS3 наиболее часто встречалсяЕ298Е генотип - в 53,5% случаев. Обнаружение полиморфизма гена ACE в видегенотипа D/D в 29% случаев указывает на то, что риск развития различныхвариантов ИБС и инсульта выше в 1,5-2 раза, чем в группе с I/I генотипом. Вгруппе с D/D полиморфизмом на фоне терапии валсартаном 85% пациентовдостигли целевого АД, в группе I/D – лишь 53%.
Следовательно, успешностьтерапии блокатором рецепторов ангиотензина II валсартаном зависит отполиморфизма гена, ответственного за активность ангиотензин-превращающейсистемы. При этом персонализированный подход позволяет достичь большегоэффекта в достижении целевого артериального давления, чем в случае применениястандартной терапии без учета фармакогенетического тестирования.20Определенное значение в метаболизме липофильных бета-блокаторов имеетактивность системы цитохрома. По результатам работы частота встречаемостиаллели С2D6*4 сравнима с описанными в литературе и составляет 34,6% всреднем.Подавляющеебольшинствовыявленныхмутацийявляютсягетерозиготными.
Гомозиготные мутации были выявлены у 2 пациентов, чтосоставило 0,77%, причем 1 из них имел сочетание гомозиготной мутации поС2D6*4 и гетерозиготной мутации по C2D6*10. Частота встречаемости аллелиС2D6*10, более распространенной среди монголоидов, составляет 40%. Обращаетна себя внимание тот факт, что количество пациентов, имеющих мутации (одну издвух или обе вместе) составляет 60,4%, а в подгруппе стабильной стенокардиидоходит до 81%, что потенциально опасно при назначении стандартной терапииметопрололом эмпирически.
Кроме того, следует отметить, что достаточнобольшую группу пациентов составляют люди, имеющие обе мутацииодновременно (15%). Однако исследования, позволяющие утверждать, что даннаяподгруппа пациентов имеет большие шансы на развитие неблагоприятныхпобочных явлений при терапии метопрололом, по сравнению с подгруппойпациентов, имеющих только одну мутацию, не проводились, а в мировойлитературе не описаны алгоритмы действий и не разработаны рекомендации приобнаружении подобных сочетаний. Полученные данные о распространенностиаллели С2D6*4 сопоставимы с описанными ранее в мировой литературе.Количество пациентов, имеющих 1 или 2 мутации гена CYP2D6, а значиттребующих корректировки дозы метопролола, равно 60,4% в исследованнойпопуляции.Следовательно, фармакогенетическое тестирование мутаций гена изоферментаCYP2D6 обосновано и позволит правильно подбирать дозу метопролола иизбежать побочных эффектов данного лекарственного препарата. Более широкоевнедрение в клиническую практику высокотехнологичных комплексных клиникогенетических исследований позволяет улучшить тактику ведения больных сартериальной гипертонией.
Так, на основании результатов генетическоготестирования можно не только строить прогноз заболевания, но и рациональноподобрать лекарственную терапию, что способствует предупреждению развитиятяжелых осложнений, осуществлению контроля над заболеванием, что необходимоучитывать при реализации стандартов медицинской помощи.Участие пациента в реализации лекарственной программы в значительнойстепени будет зависеть от приверженности к лечению. В группе больных с АГ (100человек) была оценена приверженность пациентов к получаемой терапии. Приэтом низкая приверженность (соблюдается до 30% врачебных рекомендаций)обнаружилась у 27% пациентов; средняя (от 30 до 80%) – у 49% пациентов;достаточная (более 80%) – у 24% пациентов.
Чаще достаточная приверженность к21антигипертензивной терапии (АГП) встречалась у лиц старше 60 лет, у лицженского пола и с увеличением степени АГ.Проведено также изучение в сравнительном плане различных факторов,влияющих на комплаенс, у пациентов трех нозологий: артериальная гипертония(АГ) (100 человек), бронхиальная астма (БА) (100 человек) и хроническаяалкогольная болезнь (ХАБ) (100 человек).
Наибольшая доля пациентов сдостаточной приверженностью наблюдалась в группе пациентов с бронхиальнойастмой (достоверно больше в 1,7 раза, чем при хронической алкогольной болезни).Только 45% больных, имеющих хроническую алкогольную болезнь, имеютдостаточный уровень приверженности, что значительно затрудняет лечение такойкатегории. Вместе с тем, при артериальной гипертонии в возрасте 60 лет и старшеприверженность значительно выше, чем до 60 лет.
При ХАБ, наоборот,наибольшая часть пациентов имеет достаточный уровень приверженности ввозрасте до 60 лет. При бронхиальной астме значимой зависимости от возраста непрослеживается. Во всех группах наблюдения (АГ, БА, ХАБ) достаточный уровеньприверженности чаще наблюдался у женщин. Определенную роль в уровнеприверженности к лечению имеет длительность заболевания.
Так, при АГ и БАнаибольший процент лиц с достаточным уровнем комплаенса регистрируется придлительности заболевания от 3 до 10 лет (41 и 48% соответственно), в случае ХАБ– при стаже 10 лет и более. Это связано с тем, что на ранних стадиях алкоголизмапациенты не принимают всерьез необходимость лечения. При этом наибольшееколичество лекарств в случае достаточного комплаенса принимают пациенты с АГ– 2,8 таблетки в день, при ХАБ – меньше- 1,7 таблетки в день. В случае с БАсреднее количество в пересчете на ингаляции – 2,4 ингаляции в день.Знание о факторах риска имеет значение в увеличении доли пациентов присоматических заболеваниях (57% при АГ, 66% при БА), в случаях с ХАБ в среднемв 2 раза меньше.
При наличии ХАБ, в отличие от АГ и БА достаточный уровенькомплаенса зависит значительно меньше от знаний пациентов об осложненияхзаболеваний, от борьбы с факторами риска и от льгот на приобретение препаратов.Через 6 месяцев была оценена динамика приверженности к АГТ больных впроспективной группе. После исследования в группе достаточная комплаентностьотмечена у 67% больных, то есть доля таких больных увеличилась в 2,5 раза(p<0,05). В результате исследования выявлено, что наибольший приростприверженности к терапии (до 75%) отмечается у пациентов с бронхиальнойастмой по результатам анализа дневников самоведения и наименьший у пациентовс хронической алкогольной болезнью (до 45%).При оценке качества жизни по шкале SF-36 получены следующие результаты.Через 6 месяцев в группе пациентов с ХАБ отмечено увеличение показателейфизического здоровья (p<0,05).
В группе пациентов с ХАБ выросли показатели22физической активности, а показатели ролевого физического и эмоциональногофункционирования, общего здоровья уменьшились (p<0,05). Следует отметить,что в целом качество жизни пациентов с ХАБ изменилось значительно меньше,чем при АГ или БА, что создает дополнительные проблемы при лечениихронической алкогольной болезни. Следует отметить, в случаях соблюдениястандартов медицинской помощи на уровне 80-100%, что обеспечивается толькодостаточным уровнем приверженности к лечению, качество жизни, оцениваемое по100 мм шкале и шкале SF-36 выше, чем в случае соблюдения стандартов на уровне25-79%.В выделенных группах пациентов был проведен клинико-экономическийанализ эффективности проводимой терапии за 6 месяцев. В это период со сторонымедицинского персонала устанавливался контроль за соблюдением стандартовмедицинской помощи проводилась индивидуальная работа с пациентами дляповышения уровня приверженности к лечению.
Сравнивались группы пациентов сАГ, БА и ХАБ.Для определения экономической полезности рассчитанкоэффициент «затраты/эффективность» – СЕR (cost-effectivenessratio). За критерийэффективности за период 6 месяцев в группе пациентов с артериальнойгипертонией был принят процент достижения целевого АД; в группе больных сбронхиальной астмой – динамика ОФВ1; в группе с хронической алкогольнойболезнью – доля пациентов, имеющих ремиссию. Соотношение «стоимостьэффективность», оценивающее стоимость достижения желаемого результата,рассчитан по формуле СЕА=С/Еf, где «СЕА» - стоимость медицинскоговмешательства на единицу эффективности, «С» - средняя стоимость лечения(амбулаторное), вызова скорой медицинской помощи и стационарное лечение.
«Ef»- эффективность лечения (вероятность достижения положительного результата повыбранному критерию эффективности). Учитывались цены на лечебныемедицинские услуги в рублях на октябрь 2011 г. Следует отметить, чтонаибольшие затраты связаны с лечением пациентов с ХАБ: в 1,9 раза больше, чемна ведение больных с АГ и в 2,9 раза выше, чем на пациентов с БА. При этом вгруппах с АГ и БА основная доля затрат сопряжена с лекарственной терапией, вгруппе с ХАБ на первое место выступают затраты, связанные с вызовом скороймедицинской помощи (СМП).
Стоимость лекарств для лечения ХАБ занимаетвторое место после обращений в СМП, но сопоставимо с таковыми при АГ и в 1,4раза выше, чем в группе пациентов с БА.Для определения экономической эффективности лечения больных былрассчитан коэффициент «затраты/эффективность», где за критерий эффективностибыл принят процент снижения обращений в поликлинику, стационар и службускорой медицинской помощи. Если при соматических заболеваниях артериальнойгипертонии и бронхиальной астме процент снижения числа обращений за23медицинской помощью приблизительно одинаковый (22% и 24% соответственно),то при хронической алкогольной болезни имеет место более значимое снижениечастоты обращения за медицинской помощью (65%). Наименьшие затраты наединицу эффективности (по критерию числа обращений за медицинской помощью)связаны с лечением больных, имеющих БА, наибольшие – с ХАБ, промежуточноеположение занимает группа пациентов с АГ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
