Диссертация (1154353), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Устойчивый ростуровня общей и первичной заболеваемости, высокий уровень смертности инизкие показатели инвалидизациивзрослого населения обосновывают поискнаправлений совершенствования организации медицинской помощи пациентамтерапевтического профиля.86ГЛАВА 4ВЫЯВЛЕНИЕ ЗОН НИЗКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОКАЗАНИЯСТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХФедеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ гарантируетгражданам РФ «обеспечение доступности и качества медицинской помощи наосновании порядков оказания медицинскойпомощи в соответствии состандартами.
Медицинские организации обязаны предоставлять пациентамгарантированный объем медицинской помощи в соответствии с программойгосударственных гарантий» [293].Согласно приказа ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утвержденииПорядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условийпредоставлениямедицинскойпомощипообязательномумедицинскомустрахованию» «целью контроля предоставления качественной медицинскойпомощиявляетсянесоответствияпредупреждениеоказаннойдефектов,медицинскойявляющихсяпомощирезультатомсостояниюздоровьязастрахованного лица, невыполнения или неправильного выполнения порядковоказания медицинской помощи и стандартов, медицинских технологий путеманализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля.» [209]Так как в структуре госпитализированных пациентов в МО региона в 2015году 23% составляли пациенты с БСК, то нами был изучен процесс оказаниямедицинской помощи этой группе больных (гл.2.
С. 50).«Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистымизаболеваниями регламентирует оказание кардиологической помощи в рамкахпервичной медико-санитарной помощи, скорой, специализированной, в том числевысокотехнологичной. Вышеперечисленные виды медицинской помощи могутоказываться амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточногомедицинского наблюдения и лечения); в дневном стационаре (в условиях, нетребующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно87(в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение илечение); вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в томчисле скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортномсредстве при медицинской эвакуации).
Согласно Положению об организациидеятельности стационарного кардиологического отделения в его структуререкомендуется предусматривать помещение для проведения специальныхлечебно-диагностических манипуляций и процедур (временная эндокардиальнаяэлектростимуляция, внутриаортальная баллонная контрпульсация и др.), чтотребует приобретения специального медицинского оборудования и подготовкивысококвалифицированныхкадров»[215].Нарегиональномуровнетакаямедицинская помощь оказывается только в МО, имеющих лицензию на оказаниеспециализированнойивысокотехнологичноймедицинскойпомощиинаходящихся в ведении субъекта Российской Федерации или федеральногоуровня подчинения [205].Специализированная медицинская помощь пациентам с заболеваниямиэссенциальной артериальной гипертензией и стабильной стенокардией встационарныхусловияхоказываетсявсоответствиисостандартами,утвержденными приказами МЗ и СО РФ от 13 июня 2007 г.
N 419 и № 288 от 20апреля 2007 г., которые являются едиными «для всех медицинских организаций инепредусматриваютдифференциациюдиагностического,лечебногоилекарственного компонентов в зависимости от уровня медицинской организации:районная, городская больница или МО, оказывающие специализированнуювысокотехнологичную медицинскую помощь» [205, 206]884.1. Анализ выполнения стандартов медицинской помощи (по данныммедицинской документации)В процессе исследования проводилась выкопировка данных из медицинскойдокументации стационарных больных (ф.003у), находящихся на лечении вмедицинскихорганизацияхмуниципального,городского,областногоифедерального подчинения в 2011-2015 годах, позволивших оценить степеньвыполнениядиагностического,лечебногоилекарственногокомпонентовстандартов на разных этапах оказания медицинской помощи.В разделе приводятся данные по выполнению стандарта; для каждогопроцента выполнения рассчитывается его доверительный интервал с уровнемзначимости 0,95 [119].Обработана 1271 карта стационарного больного, госпитализированных сдиагнозом «стабильная стенокардия», из них 447 карт пациентов (35,2±2,3%),получавших медицинскую помощь в районных больницах, 417 (32,8±2,3%) – вгородских больницах, 407 (32,0±2,3%) – в организациях областного ифедерального подчинения (рисунок 4.1.).32,0±2,3%35,2±2,3%Пациенты РБПациенты ГБ32,8±2,3%Пациенты областных и федеральныхМОРисунок 4.1.
Распределение пациентов с диагнозом «стабильнаястенокардия», получавших стационарное лечение на разных уровняхоказания медицинской помощи (% от общего числа пациентов,включенных в выборку, P±m)Стандарт стационарной медицинской помощи больным со стабильнойстенокардией включает в себя 152 параметра, из которых 57 составляютдиагностический компонент, 77 – лечебный и 18 параметров – медикаментозныйкомпонент.89Было установлено, что выполнение параметров стандарта в медицинскихорганизациях федерального подчинения, областной клинической больнице иобластном кардиохирургическом центре отмечается в 94,1±1,9% случаев, вгородских больницах – в 67,8±3,8%, в РБ – в 56,6±4,0% случаев(таблица 4.1.).Таблица 4.1.
Выполнение параметроворганизациях Саратовской областиВыполнениепараметровстандартаВыполнятся сразличной частотойкратностиНе выполняютсяВсегоРайонныебольницыстандартаГородскиебольницывмедицинскихАбс.86%(P±m)56,6±4,0Абс.103%(P±m)67,8±3,8Областные ифедеральныемедицинскиеорганизацииАбс.%(P±m)14394,1±1,96615243,4±4,01004915232,2±3,810091525,9±1,9100В районных больницах не выполняется 43,4±4,0% параметров, в городскихбольницах – 32,2±3,8%, в областной клинической больнице, областномкардиохирургическомцентреимедицинскихорганизацияхфедеральногоподчинения – 5,9±1,9%.Однако, из 152 параметров с рекомендованной частотой применениявыполняются в РБ 23,7±2,2%, в областных и федеральных МО – 25,0±2,1%, в ГБ –29,8±2,2%.
Не в полном объеме в РБ выполняются 30,9±2,2% параметров, в ГБ –32,9±2,3%, в областной клинической больнице, областном кардиохирургическомцентре и МО федерального подчинения – 61,9±2,4% (рисунок 4.2.).905,9±1,2Не выполняются32,1±2,344,2±2,361,9±2,4Выполняются не в полном объеме32,9±2,330,9±2,225,0±2,129,8±2,223,9±2,2Выполняются с рекомендованнойкратностью7,2±1,35,2±1,11,0±1,0Перевыполняются0%10%20%30%Областные и федеральные МО40%ГБ50%60%70%РБРисунок 4.2. Выполнение параметров стандартав медицинских организациях региона (%, P±m)Из 57 параметров диагностического компонента с частотой применения,рекомендованной стандартом, в РБ, областных и федеральных МО быливыполнены по 29,8±2,3%, в ГБ – 38,6±2,4%. Фактически не выполнялись в РБ40,4±2,3% параметров, в городских больницах – 19,3±1,9% (рисунок 4.3.).Не выполняются0%19,3±1,940,4±2,364,9±2,4Выполняются не в полном объеме36,8±2,429,8±2,2Выполняются с рекомендованнойкратностью29,8±2,338,6±2,429,8±2,25,3±1,15,3±1,1Перевыполняются0%0%10%20%Областные и федеральные МО30%ГБ40%50%60%70%РБРисунок 4.3.
Выполнение параметров диагностического компонентастандарта в медицинских организациях региона (%P±m)В медицинских организациях областного и федерального подчинения сразличной частотой применения выполнялись все параметры диагностического91компонента стандарта. В районных больницах и медицинских организацияхобластного и федерального подчинения 36,2±2,3/2,4% параметров, которыедолжны применяться с кратностью 1,0, выполнялись в 100% случаев.
В городскихбольницах выполнялось 46,8±2,4% с указанной кратностью. В их числе: сборанамнеза и жалоб, параметры осмотра пациента, исследование пульса, измерениеАД, параметров общего анализа крови. Фактически не выполнялись в РБ31,9±2,2% и в ГБ 17,0±1,8% параметров (рисунок 4.4.).0Не выполняются17±1,831,9±2,263,8±2,4Выполняются не в полномобъеме36,2±2,431,9±2,236,2±2,4Выполняются с рекомендованнойкратностью46,8±2,436,2±2,3020Областные и федеральные МО40ГБ6080РБРисунок 4.4. Выполнение параметров диагностического компонентастандарта с рекомендуемой кратностью выполнения 1,0в медицинских организациях региона (%P±m)В РБ не выполнялась коронарография, вентрикулография и ретрограднаякатетеризация левых отделов сердца, исследования уровня липопротеидов, в томчисле низкой плотности, альфа-липопротеинов высокой плотности, фибриногенав крови (0,0 – 0,4%) иммунологические исследования и определение уровня калияи натрия в крови были востребованы в 0,2 – 0,5% случаев, эхокардиографиявыполнялась в 1,6% случаев (таблица 4.2.).92Таблица 4.2.
Характеристика реализации параметров диагностическогокомпонента в медицинских организациях регионаПараметр диагностическогокомпонента стандартаСтандарт%ЭхокардиографияРентгенографическое исследованиелегкихКоронарографическое исследованиесосудов сердцаРетроградная катетеризация левогожелудочка и предсердия сердцаВентрикулография сердцаИсследование уровня натрия в кровиОпределение уровня калия в крови100100Частота представления услуги (% отпредусмотренной стандартомкратностиP±m)В РБВ ГБВ областных ифедеральныхМО1,6±0,687,5±1,698,8±0,512,3±1,629,3±2,250,9±2,51000,0±0,00,0±0,057,0±2,5700,0±0,00,0±0,07,0±1,3701001000,0±0,00,2±0,20,2±0,20,0±0,022,8±2,422,8±2,48,4±1,395,8±1,095,8±1,0Определение Нbs Ag Нepatitis B virusОпределение антител класса М,G(IgM,IgG) к human immunodeficiencyvirus HIV 1Определение антител класса М,G(IgM, IgG) к human immunodeficiencyvirus HIV 2Определение основных групп крови(А, В, О)Определение резус-принадлежности1001000,2±0,20,2±0,20,2±0,20,5±0,339,1±2,438,8±2,41000,2 ±0,20,5±0,338,8±2,41000,2±0,20,0±0,058,9±2,41000,2±0,20,0±0,058,9±2,4Исследованиеуровняальфалипопротеинов(высокой*плотности)в кровиИсследование уровня липопротеидовнизкой плотностиИсследование уровня фибриногенакровиИсследование уровня липопротеидовв крови500,4±0,315,3±1,8149,9±4,3500,0±0,018,7±1,9149,9±4,3500,4±0,3191,4±6,5179,9±5,9200,0±0,3358,5±14,999,5±0,3В ГБ также не были востребованы такие исследования, как определениеосновныхгруппкровиирезус-принадлежности,коронарография,вентрикулография и ретроградная катетеризация левых отделов сердца.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
