Диссертация (1154314), страница 9
Текст из файла (страница 9)
При KT/V >1,3 гемодиализсчитался адекватным. Средний показатель индекса KT/V составил 1,5 ±0,17 при среднем времени продолжительности процедуры 3,5 ± 0,84 часа.Лишь у 1 пациента зафиксировано значение KT/V< 1,3 (4%), у 5 – 1,3(14,3%), у остальных больных - 1,4 и выше (96%). Мы оценили также URR- коэффициент снижения мочевины, величина которого > 65 % указывалана нормальную адекватность диализа.
Среднее значение URR составило75,7 ± 6,1 %, что свидетельствовало об адекватном режиме процедур ГД.Содержание кальция в диализирующем растворе составляло 1, 5 ммоль/л.Возраст пациентов с 5D стадией ХБП в среднем составил 41,1 ± 5,5 лет.Превалирующаячастьбольныхполучалалечениерегулярнымбикарбонатным ГД (77,2%), остальные - гемодиафильтрацией on-line врежиме постдилюции (20%), в режиме предилюции (2,8%).49Таблица 2.Анализируемые параметры у диализных больныхАнаАнамнез1.
Этиология ХБПДанные процедуры1. Режим диализнойтерапии2.Длительностьлечениядиализом(годы)Лабораторные данные1.Адекватностьдиализа: диализныеиндексы по DaugirdasD.T. (2003)2.Концентрациякальция в диализатеУ всех больных определяли наличие кальцинатов в клапанах сердца иаорте(соответственно на основании эхокардиографии и рентенографиибрюшного отдела аорты в боковой проекции по методу Kauppila); о степенинарушения демпфирующей функции артерий и давлении в аорте судили наосновании изменения скорости пульсовой волны, индексов аугментацииопределяемых с помощью прибора «SphygmaCor ArtCor», Австралия)Кроме того, оценивали влияние на продукцию морфогенетическихбелков – FGF-23, s-Klotho и гликопротеина склеростина ряда препаратов,применяемых для нефропротекции – кетоаминокислот (КА) в сочетании смалобелковой диетой (МБД),иАПФ и блокаторов ангиотензиновыхрецепторов и др, а также фосфат-связывающих препаратов, эритропоэтинаи железа, активных метаболитов витамина D.2.3.Специальные методы исследованияПомимо общеклинического обследования больных, принятого внефрологическом отделении, для решения поставленных задач проводилиспециальные исследования.
Определяли показатели фосфорно-кальциевогообмена, такие как интактный паратиреоидный гормон (иПТГ), сывороточныйуровень общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора,щелочной фосфатазы (ЩФ), а также величину суточной экскреции фосфораи кальция с мочой.50Для диагностики синдрома хронического воспаления определялиуровень С - реактивного белка (СРБ), фибриногена, ферритина в сывороткекрови, СОЭ.Белково-энергетическуюнедостаточностьдиагностировалипоследующим критериям:1. Индекс массы тела (индекс Кетле, кг/м2), рассчитанный по формуле:ИМТ=M/L2,где M- масса тела в килограммах; L – рост человека, измеренный в метрахивозведенный в квадрат.СнижениеИМТниже18,5кг/м2рассматривалсякакпоказательнедостаточности питания.2.
Сывороточный альбумин: уровень < 35 г/л;3. Сывороточный трансферрин < 2,0 мг/л.У пациентов с гипоальбуминемией (альбумин в сыворотке крови < 40 г/л)использовалсяпоказателькоррегированногонаальбуминкальция,рассчитанный по рекомендованной организацией KDIGO (2012) по формуле:Са корр. в ммоль/л = Са общий +[(40- альбумин в г/л)×0,02]Исследованиебиохимическихпараметровкровипроводилинабиохимическом анализаторе Technicon (США).У пациентов с ХБП 5D стадии проводился объем клинического,лабораторного и инструментального обследования аналогичный таковому убольных с более ранними стадиями ХБП.В течение всего периода наблюдения за больными регистрировалисьслучаи повторных госпитализаций по причине развития ССО, нарушенийнутритивногостатуса,необходимостикоррекцииантигипертензивнойтерапии.У всех больных, клинические, биохимические показатели изучены напротяжении 1 года: на момент скрининга и конца периода наблюдения (12мес).51Среди 130 больных за период наблюдения 1-1,5 г.
зарегистрировано 4случая смерти, из них - все больные, получавшие лечение ГД (3- в течение 1го года диализной терапии, 1 – через 6 лет от момента начала леченияпостоянным ГД). Причинами летального исходасердечно-сосудистаянедостаточностьявлялись ССО - остраявследствиеразвитиятяжелыхнекупируемых нарушений ритма, инфаркта миокарда, ХСН).2.3.1. Определения сывороточной концентрации FGF-23, s-Klotho исклеростинаУ всех обследованных больных ХБП, а также в контрольной группе(здоровых добровльцев) изучен сывороточный уровень FGF-23 (Human FGF23 ELISA kit с использованием моноклональных антител к полной молекулеFGF-23), циркулирующей формы Klotho (Human soluble - Klotho ELISA kit снабором анти - Klotho антител) и склеростина (Human sclerostin ELISA kit).Забор цельной крови выполнялся у пациентов утром натощак, у диализныхпациентов – через 2 дня после последнего сеанса ГД, перед началомочередной процедуры.
В дальнейшем кровь центрифугировали в течение 15минут со скоростью 30 000 оборотов/мин. Полученную таким образомсыворотку замораживали и хранили при температуре - 28С до накоплениянеобходимого количества проб.Исследованиегликопротеинасклеростина(иммунологическийоснованииморфогенетическихметодспецифическойисследованииприменениммобилизованнымибелковпроводили«сэндвич»антителамиs-KlothoиммуноферментнымколичественногореакцииFGF-23,определения«антиген-антитело»).-добавлялиметод.Ксыворотку,ианализомбелковВнакаждомносителюссодержащуюанализируемый антиген (FGF-23 или s-Klotho), и в процессе инкубации напервой стадии твердой фазы происходило образование комплекса «антигенантитело».
Затем носитель отмывали от не связавшихся компонентов и кнему добавляли меченные ферментом специфические антитела. После второйинкубации и удаления избытка конъюгата антител с ферментом, определяли52носителя. На стадии выявления специфического иммунного комплексаантиген фиксировался между молекулами иммобилизированных и меченыхантител. Ферментативная цветная реакция проходила в присутствииперекиси водорода и субстрата - неокрашенного соединения, которое впроцессе пероксидазной реакции окислялось до окрашенного продукта нафинальном этапе постановки. Интенсивность окрашивания зависила отколичества выявленных специфических антител и оценивалась с помощьюспектрофотометра.Использованное оборудование:1.
Фотометр Мультискан (LABSYSTEMS, Финляндия).2. Вошер автоматический MULTIWASH (LABSYSTEMS, Финляндия).Реактивы:1. Набор Fibroblast Growth Factor-23 ELISA (Merc Millipore, Канада).2. Набор Human soluble alfa- Klotho Assay (Takara, Япония).3.Набор Human sclerostin ELISA (Biomedica)В исследовании, проведенном нами в клинике, уровень FGF-23 всыворотке крови 20 здоровых добровольцев составлял в среднем 13,0±3,6[8,3-15,5] пг/мл.,Klotho -1249,5±14,9 [897-1585] пг/мл, склеростина12±33,45 пмоль/л [8].2.3.2. ЭлектрокардиографияЗапись ЭКГ проводили по стандартной общепринятой методике в 12отведениях с анализом всех обычно изучаемых показателей.2.3.4.
ЭхокардиографияЭхокардиографическое исследование выполняли на ультразвуковомаппарате ACUSON 128 XP-10 в реальном масштабе в В - и М-режиме постандартной методике Simpson. Анализировались следующие наиболееважные параметры:1. Конечный диастолический размер левого желудочка - КДР ЛЖ (см);2. Конечный систолический размер левого желудочка - КСР ЛЖ (см)533. Конечный диастолический объём ЛЖ – КДО (мл);4. Конечный систолический объём ЛЖ – КСО (мл);5.
Фракцию выброса ЛЖ – ФВ (%);6. Толщину межжелудочковой перегородки в диастолу - МЖП (см);7. Толщину задней стенки ЛЖ в диастолу – ЗСЛЖ (см);8. Размер (см) и объём (мл) предсердия ЛЖВ режиме допплерографии оценивался трансмитральный поток:1.1. Е ( см/с) – скорость раннего диастолического наполнения;1.2. А ( см/с) – скорость позднего диастолического наполнения;1.3.
Е/А – отношение скоростей.Наличие гипертрофии стенок ЛЖрегистрировали, если толщиназадней стенки левого желудочка в конце диастолы была равна илипревышала 1,0 см:1. 1,0 - норма1,1 см - начальная гипертрофия миокарда левого желудочка;2. 1,2-1,3 см - умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка;3. >1,4 см – выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка.Для более точного определения степени ГЛЖ рассчитывали массумиокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле Devereux RB. и Reichek N(1977):ММЛЖ =1,04([КДР+ТЗСЛЖ+ТМЖП]3- [КДР] 3-13,6где КДР - конечный диастолический объем, ТЗСЛЖ - толщина задней стенкилевого желудочка, ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки,выраженная в сантиметрах.Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) определяли как отношение ММЛЖ кплощади поверхности тела пациента, (г/м2).54ГЛЖ диагностировали при ИММЛЖ >95 г/м2 - у женщин и ИММЛЖ >115г/м2 - у мужчин, согласно рекомендациям Европейского обществакардиологов ( The Task Force for the management of arterial hypertension of the EuropeanSociety of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
EuropeanHeart Journal (2013) 34, doi:10.1093/eurheartj/eht151 ).Вариант геометрии ЛЖ оценивали по величине ИММЛЖ и относительнойтолщине стенки ЛЖ (ОТС), которую рассчитывали по формуле:ОТС = (ТМЖПд+ТЗСЛЖд)/КДРНа основании значений ИММЛЖ и ОТС выделяли следующие вариантыремоделирования миокарда левого желудочка:1. Нормальная геометрия (ИММЛЖ в пределах нормы, ОТС<0,45);2. Концентрическое ремоделирование (ИММЛЖ в пределах нормы,ОТС>0,45);3. Эксцентрическая гипертрофия (ИММЛЖ больше нормы, ОТС<0,45);4. Концентрическая гипертрофия (ИММЛЖ больше нормы, ОТС>0,45).Кальцинозсердца оценивался на основании полуколичественнойшкалы согласно Национальным рекомендациям по минеральным и костнымнарушениям при ХБП (май 2010 г.) [табл.2.4].Таблица 3.Полуколичественная оценка степени кальциноза структур сердцаСтепень кальцинозаОтсутствие кальцинозаНачальный кальциноз структур миокардаКальциноз концов створок клапанов или умеренное отложение кальцияв фиброзных кольцах, не изменяющих рельеф миокардаКальциноз концов и тел створок или кальциноз на фиброзных кольцахс захватом до половины фиброзного кольцаКальциноз створок с переходом на фиброзное кольцо или кальцинозфиброзного кольца с переходом на створкиВсе вышеуказанное с формированием гемодинамически значимогопорокаПри наличии кальциноза двух клапанов их показатели суммируютсяБаллы00,51,02,03,04,02.3.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
