Автореферат (1154304), страница 6
Текст из файла (страница 6)
13).Вслучаеналичияположительнойклинико-электроэнцефалографической динамики на фоне лечения и отсутствии НР,доза вальпроатов снижается на 25 %.Вслучаеналичияположительнойклинико-электроэнцефалографической динамики на фоне лечения и развития НР,снижение дозы ВК на 50 % проводится у пациентов с такими НР, как36аггравация эпилептических припадков, тромбоцитопения, гепатопатия, грубаяалопеция и тремор рук, значительный рост массы тела. У пациентов с НР ввиде ониходистрофии, негрубого тремора рук и негрубой алопеции,незначительного роста массы тела, терапия продолжается в дозе на 25 % нижеот первоначальной.В случае отсутствия клинико-электроэнцефалографического эффекталечения ВК и развития НР, проводится отмена ВК и выбор другого ПЭП.В случае отсутствия клинико-электроэнцефалографического эффекталечения ВК при отсутствии НР, по согласованию с пациентами, терапия можетбыть продолжена в дозе на 25 % ниже от первоначальной.Пациентам назначаетсяэкстенсивнымдата следующегометаболизаторам–через6(повторного) приема:месяцев,медленнымметаболизаторам – через 3 месяца, а сверхмедленным метаболизаторам через2 месяца.
Все пациенты перед визитом к врачу должны провести ТЛМ ВК.Рисунок 13 – Алгоритм персонализированного назначения препаратоввальпроевой кислоты (продолжение).37Применение алгоритма персонализированного назначения препаратовВК позволит врачам-неврологам, психиатрам, врачам общей практики приподборе стартовой и поддерживающей дозировки препаратов ВК учитыватьиндивидуальный фармакогенетический профиль пациента и, тем самым,снизить риск развития НР.7.Фармакоэкономическая оценка алгоритма назначения препаратоввальпроевой кислоты на основе персонализированного подхода посравнению с традиционнымФармакоэкономическая оценка тактики ведения пациентов, с учетомрезультатов фармакогенетического тестирования (определение носительстваОНП CYP2C9*2 и CYP2C9*3) проведена методом построения модели «древорешений». При построении «древа решений» отдельно для каждой этническойгруппы,доляраспространенных,медленныхисверхмедленныхметаболизаторов соответствует частоте их встречаемости у русскихпациентов, тувинцев и якутов, страдающих эпилепсией, проживающих натерритории Восточной и Северо-Восточной Сибири, изученной в рамкахнастоящего исследования.При расчете прямых медицинских затрат были учтены следующиерасходы, связанные с оказанием медицинской помощи (табл.
6).1. Затраты на приобретение вальпроатов для проведения лечения в течение 1года и стоимость дополнительной терапии, назначенной в связи с развитиемНР на фоне приема основной противоэпилептической терапии оценивали наосновании данных «Фарминдекс».2. Стоимость тарифа на 1 посещение врача невролога-эпилептолога,определение концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови, определениеносительства ОНП CYP2C9*2 и CYP2C9*3 была взяты из прайса Центральнойнаучно-исследовательской лаборатории Красноярского государственногомедицинского университета на 2017 год.
(http://krascnil.krasgmu.ru).38Анализ прямых немедицинских затрат не проводился, т. к. всевключенные в исследование пациенты с документированным диагнозомэпилепсия находились под наблюдением в НЦ УК, а прямые немедицинскиезатраты (транспортирование пациента в ЛПУ, спецодежда, питание и др.)были приняты как одинаковые для обеих групп.Таблица6–Прямыемедицинскиезатратыприпроведенииперсонализированного и традиционного ведения эпилепсии в различныхэтнических группахПерсонализированный подходЭкстенсивныеметаболизаторыСYР2С9*1/*1Медленныеметаболи-заторыСYР2С9*1/*2,СYР2С9*1/*3СверхмедленныеметаболизаторыСYР2С9*2/*3Традиционноеведение1110Тариффармакогенетическогоисследования, руб1 1201 1201 1200Количество ТЛМ2460Тариф ТЛМ, руб60060060003573Тариф приеманевролога, руб1 2001 2001 2001 200Средняя суточнаядоза вальпроатов, мг1 2509006001 25017 641,6712 702,08 468,017 641,67Прямые медицинскиезатратыКоличествофармакогенетических исследованийКоличество приемовврача-неврологаСтоимость лечениявальпроатами, руб39Персонализированный подходЭкстенсивныеметаболизаторыСYР2С9*1/*1Медленныеметаболи-заторыСYР2С9*1/*2,СYР2С9*1/*3СверхмедленныеметаболизаторыСYР2С9*2/*3Традиционноеведение0,10,30,90,6Стоимостьдополнительнойтерапии при развитииНР, руб4 537,244 537,244 537,244 537,24Сумма затрат на 1пациента, руб24 015,3925 583,1725 671,5223 964,01Доля типовметаболизаторов вгруппе РУССКИЕ0,6250,3250,051Прямые медицинскиезатратыДоля больных,имеющих НРМоделированиезатрат в группеРУССКИЕ, рубДоля типовметаболизаторов вгруппе ТУВИНЦЫМоделированиезатрат в группеТУВИНЦЫ, рубДоля типовметаболизаторов вгруппе ЯКУТЫМоделированиезатрат в группеЯКУТЫ, руб23 964,0123 957,730,8150,185023 964,0123 935,430,8890,1111023 967,41123 964,01Анализ непрямых затрат не проводился, так как протокол клиническогоисследования не предполагал сбор информации о социальном статусепациентов и не представлялось возможным оценить затраты на оплатубольничных листов, стоимость производственных потерь и т.
д.40Рисунок 14 – Древо решений для фармакоэкономической оценкиперсонализированного и традиционного ведения эпилепсии в группеэтнических русских Красноярского краяВ результате проведенного анализа затрат показано, что уровень прямыхзатрат в случае персонализированного подхода не выше по сравнению страдиционным подходом и даже несколько ниже его (табл.
10): в группеэтнических русских прямые затраты при проведении персонализированныйподхода составляют 99,97% по сравнению с традиционным, в группеэтнических тувинцев и якутов – 99,88% и 100,01% соответственно. При этомперсонализированныйнеблагоприятнымподходкназначениюфармакогенетическимВКпрофилемпациентамс«медленныйметаболизатор» статистически значимо снижает риск развития НР со стороныразличных органов и систем, что показано в предыдущей главе, что, в своюочередь,являетсяважнымфакторомповышениябезопасностифармакотерапии эпилепсии.Таким образом, в настоящем исследовании впервые проведена клинико– экономическая оценка персонализированного и традиционного подхода клечению эпилепсии у больных различных этнических групп (русских,41тувинцев и якутов), проживающих на территории Восточной и СевероВосточной Сибири.
При помощи методов математического моделированиябыла рассчитана суммарная стоимость, включающая стоимость леченияэпилепсии с учетом таких показателей, как фармакогенетический профильпациента по результатам определения носительства полиморфных аллельныхвариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 и частота развития НР. В результате анализабыло выявлено, что внедрение персонализированного подхода терапииэпилепсии фармакоэкономически обоснованно, так как не приводит кувеличению прямых затрат во всех этнических группах.ЗАКЛЮЧЕНИЕЗа последнее десятилетие на рынке России и мира появились новыеПЭП, позиционирующиеся производителями как более эффективные ибезопасные по сравнению со «старыми» препаратами. «Точечный» механизмдействия этих препаратов действительно предполагает отсутствие НР состороны разнообразных органов и систем, что характерно для «старых» ПЭП.Но, в силу более короткого периода применения этих «новых» ПЭП, вопросих безопасности остается открытым и требует дальнейшего изучения, так какоценить реальную частоту проявления ряда НР можно только на фонедлительного применения в клинической практике [Зборовский А.Б.
и соавт.,2008].Анализ безопасности и частоты развития НР, выполненный в нашейработе, не выявил достоверного преимущества ПЭП III поколения посравнению с ПЭП II поколения. Полученные данные свидетельствуют осравнимом профиле безопасности препаратов ВК с более новыми ПЭП, приэтом большая частота психо – эмоциональных расстройств на фонеприменения ПЭП III поколения может быть расценена как НР, имеющаябольшее социальное значение, приводящая к сохранению предпочтительногоназначения ВК в повседневной клинической практике невролога эпилептолога.42Анализ продаж и анализ потребления ПЭП в Красноярском крае,выполненный в нашей работе, подтверждает, что препараты вальпроевойкислоты в настоящее время являются наиболее широко применяемыми ПЭП.Известно, что терапия вальпроатами является более управляемой, таккак в настоящее время в широкой клинической практике возможно проведениеТЛМ.
При этом доказана зависимость уровня вальпроевой кислоты в крови иразвития НР от носительства полиморфных аллельных вариантов генаCYP2C9, кодирующего изофермента 2С9 цитохрома Р450 печени. В связи свыше изложенным, нами разработан алгоритм персонализированного подходак обеспечению безопасности применения препаратов вальпроевой кислоты наосновании учета носительства полиморфизмов гена CYP2C9*2 и CYP2C9*3 ирезультатов ТЛМ. Сравнительный анализ безопасности лечения препаратамивальпроевой кислоты, назначенными на основе стандартной схемы иперсонализированного подхода, показал преимущества последнего.Таким образом, проведенное нами исследование дополняет ранеепроведенные работы и позволяет модифицировать тактику фармакотерапииэпилепсии препаратами вальпроевой кислоты для существенного повышениябезопасности противоэпилептической терапии у детей и взрослых как врамках работы специализированного противоэпилептического центра, так и врамках работы многопрофильных стационаров и поликлиник.ВЫВОДЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
