Диссертация (1146676), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Проведение дополнительной специализации хирургов в онкологии,эндокринологии, детской хирургии и лучевой диагностике для возможностимультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению эндокринныхбольных и привлечением специалистов в морфологической, генетической илучевой терапии.12. Совершенствование знаний хирургов, выполняющих операции наорганах эндокринной системы, путём организации специализированныхцентров (Санкт-Петербургский центр хирургии органов эндокриннойсистемы, фактически работающий с 1974 г.) и выделение в некоторыхстранах отдельной специализации «эндокринная хирургия» на базе общейхирургии, проведение национальных и международных Симпозиумов(впервые проведен в Санкт-Петербурге в 2003 г.), Конференций, Съездов,обменаопытоммеждуспециалистамипутёмактивногоучастияотечественных хирургов в международных ассоциациях и партнёрствах;включение в периодическую печать разделов, отражающих проблемыэндокринной хирургии.1537.2.
Периодизация истории хирургического лечения заболеваний ЩЖНа основании изучения 200 - летней истории хирургии ЩЖ в Россиимы установили, что положительную динамику развития определилипредставленные выше 12 основных факторов, постепенно возникших напротяжение 4 периодов.1 период. Первые операции на ЩЖ (1800 - 1850-е гг.). Приоритетпервой операции на ЩЖ в России принадлежит Н.И. Пирогову (1847). Этаже операция стала первым вмешательством на ЩЖ в мире под общимобезболиванием. В этот период появилось единичные описания анатомииЩЖ, обоснование показаний и противопоказаний для вмешательств на ЩЖи хирургических приемов лечения таких больных (Мухин Е.О., 1807,Саломон Х.Х., 1840, Пирогов Н.И., 1847, 1854).Показаниями для операций на ЩЖ являлся зоб больших размеров,вызывавший дисфагию и угрозу асфиксии.
Разрез выполняли в соответствиис формой опухоли (эллиптический, продольный, крестообразный). Длявмешательств на ЩЖ в этот период применяли следующие хирургическиеинструменты: скальпель, пинцеты, Бромфильдоф крючок и лигатуры, кривыеиглы, тупые и острые крючки. Шовным материалом служили навощенныенитки. В качестве перевязочного материала использовалась корпия, бинт,применялись компрессы. Послеоперационные раны «…стягивались липкимпластырем, потом рана покрывается корпией, компрессом и платком…»(Саломон Х.Х., 1840), следовательно, раневое отделяемое могло свободнопоступать наружу, тем самым снижался риск нагноения.
Предпринималиследующие вмешательства на ЩЖ: введение заволоки, разрез зоба (Incisio),вырезание зоба.2период.СовершенствованиеоперацийнаЩЖвруслеобщехирургических дисциплин (1850-е гг. – 20-е гг. XX века).Выполнялось уже значительное количество операций в разных городах154Российской империи, была усовершенствована методика вмешательств наЩЖ, обеспечившая уменьшение его травматичности; с 1893 г. в некоторыхклиниках Москвы и Санкт-Петербурга выполнялись операции под контролемВГН, с применением методов асептики, более совершенных методовгемостаза и шовного материала.Показаниями к операции были: нарушение дыхания и глотания,«механические неудобства» при движении головы, быстрый рост опухолей,особенно у молодых, планирующих беременность женщин, косметическиенеудобства (Разумовский В.И., 1903), «недействительность» более невинных(таких как йод) способов лечения (Разумовский В.И., 1903). Уже в этотпериод было предложено для предоперационной диагностики опухолейиспользовать пункционную и эксцизионную биопсии.Накануне операций все больные принимали душ с обязательнымтуалетом шеи, мужчины обязательно брили лицо и шею, затем на ночьприменялся сулеймовый (1:2000) компресс (Лежнев Н.Ф., 1904).Вэтот периодоперациичаще предпринимались подобщимобезболиванием, реже – местным.
Обязательным, уже в этот период, былосогласие пациента на анестезию (Лежнев Н.Ф., 1904).Хирурги выполняли следующие разрезы: линейный над опухолью,параллельный вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, поперечный,дугообразный изогнутый вниз. Применялись следующие объемы операций:струмэктомия (удаление зобноизмененной ЩЖ), резекция ЩЖ, энуклеация,дислокация зоба, экзотиреопексия. Впервые в мире с 1893 г. профессор А.А.Бобров в ходе всех операций на ЩЖ начал специально выделять длясохранения ВГН (Лежнев Н.Ф., 1904).
Для вмешательств на ЩЖ в этотпериод использовали следующие инструменты: скальпель, ножницы Купера,пеаны, крючковатые пенсы проф. С.П. Федорова, крючки. Шовнымматериалом был английский плетеный шелк. Рану наглухо не зашивали, а155оставляли марлевый тампон (Бобров А.А., 1901).
Появилась возможностьпослеоперационной верификации опухоли с выделением медуллярной ианапластической карцином (Разумовский В.И., 1903).Для анализа послеоперационных осложнений пациенты первого ивторогопериодовбылиобъединеныиз-замалогочислабольныхоперированных, особенно до 1850-х гг. Всего нам удалось собратьинформацию о 1400 операциях на ЩЖ, предпринятых в течение первого ивторого периодов в России. Мы выяснили, что послеоперационноекровотечение было зафиксировано у 4,34% оперированных, признакиповреждений ВГН имелись в 7,9%, гипопаратиреоз – в 2,0%, раневаяинфекция – в 20,4%, тиреотоксический криз - в 11,1 %. После вмешательствна ЩЖ в ходе 1-2 периодов погибли 4,6% больных.3 период.
Специализация и внедрение в хирургическую практикуновых методов лабораторной и радиоизотопной диагностики и лечения(20-е гг. XX века -1991 г.). Появилась информация о физиологии ЩЖ,заместительная гормональная терапия, началась стандартизация методовлечения пациентов заболеваниями ЩЖ, стали доступными расширенные икомбинированные тиреоидэктомии с органощадящими технологиями прираспространении рака на лимфатические пути и окружающие органы шеи исредостения.Показаниями к операции являлись: рак ЩЖ, зоб с нарушениемфункциисоседнихорганов,тиреотоксическиеформызобапринеэффетивности консервативных способов лечения.В этот период вмешательства на ЩЖ чаще выполнялись под местнымобезболиванием, так как считалось, что возможность пациента отвечать навопросы во время операции помогала снижать риск повреждения ВГН(Драчинская Е.С., 1963).Положение больного на операции былоследующим: больной лежал на спине, под верхней частью которой156находилась подставка Е.С.
Драчинской, что позволяло улучшать обзороперационного поля. Выполнялся, в основном, воротникообразный разрез, апри внутригрудном зобе – стернотомия. Операции редко сопровождалисьобязательным выделением ВГН и околощитовидных желез.Объем выполнявшихся операций соответствовал гемитиреиодэктомии,субтотальной резекции ЩЖ с оставлением ткани верхнего полюса слева илисправа,субтотальнойрезекцииЩЖсоставлениемтканивтрахеопищеводных бороздах с обеих сторон для сохранения ВГН,тиреоидэктомии (предпринимались редко и, в основном, при запущенномраке,таккакотсутствовалавозможностьнадежнокомпенсироватьпослеоперационный гипотиреоз), энуклеации узла, резекции доли ЩЖ.
Прираке операция иногда дополнялась биопсией шейных лимфатических узлов.При наличие признаков их метастатического поражения предпринималасьоперация Крайла или щитовидный вариант этой операции с сохранениемяремной вены и добавочного нерва (Вагнер Р.И., 1977).Применявшиесяинструменты:узкиекрючкиФарабефа,кровоостанавливающие зажимы с насечкой длиной 12 и 16 см, зажимы типа«Москит» (прямой и изогнутый), ножницы Купера, лопатка Буяльского, зондКохера, игла Дешана, диссекторы, аппараты для моно- и биполярнойкоагуляции.
Обязательно применялся стерильный перевязочный материал ипростыни. В качестве шовного материала использовали кетгут, на кожу капрон или шелк. Раны наглухо не зашивались, для дренированияприменялись: резиновые дренажи и полудренажи, марлевые тампоны,полоски перчаточной резины, дренажи Редона. На рану накладываласьасептическая повязка.В рамках третьего периода нами были анализированы результатылечения 43408 больных, оперированных по поводу различных заболеванийЩЖ, из них 9266 вмешательств были предприняты на базах кафедрыгоспитальнойхирургииСанкт-Петербургскогогосударственного157педиатрическогомедицинскогоуниверситета.Послеоперационныекровотечения отмечены в 3,4%, повреждения ВГН – в 5,2%, гипопаратиреоза– в 1,4%, раневой инфекции – в 0,8%, тиреотоксический криз - в 0,2%,послеоперационная летальность – в 0,5% наблюдений.
Достоверностьразличия между частотой анализированных осложнений значительная(р<0,05).Незначительнымбылолишьразличиевчастотепослеоперационного гипопаратиреоза, так как в первом и втором периодахучитывали лишь постоянная недостаточность функции околощитовидных, ав третьем – временная и постоянная формы.4 период. Мультидисциплинарность в обследовании больных иприменение высокотехнологичных вмешательств на ЩЖ (с 1992 г. понастоящий период).Помимо расширения знаний и усовершенствования тиреоидныххирурговвонкологии,послеоперационномулечениюэндокринологии,больных,кдиагностикепривлекаютсяиразличныеспециалисты (по лучевой диагностике и лечению, морфологии, генетике,невропатологиинейрохирурги).Тоесть,осуществляетсямультидисциплинарный подход в определении характера заболевания ивыработке программы лечения пациентов. Происходит объединение усилийразныхспециалистов.Осуществляетсяобъединениероссийскихспециалистов (с 1990 г.) внутри страны, всесторонняя и глубокая интеграцияотечественных и зарубежных специалистов (с 2003 г.) с помощьюорганизации международных научно-практических собраний, мастер-классовпо эндокринной хирургии; включение в периодическую печать разделов,посвященных проблемам хирургии и онкохирургии органов эндокриннойсистемы; организация специализированных центров эндокринной хирургии ионкологии в рамках общехирургических учреждений.158Предоперационныеметодыобследования(ультразвуковоеисследование, пункционная биопсия, рентгеновские методы) позволяютточно и своевременно устанавливать диагноз и планировать рациональныйобъем операций.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
