Диссертация (1146676), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Лабораторные маркеры возможного рецидива ДТЗ(антитела к рецепторам к ТТГ) позволяют аргументированно предложить ивыполнить больному тиреоидэктомию и исключить рецидив заболевания.Генетические исследования помогают прогнозировать развитие рака ЩЖ убольных семейными формами медуллярных карцином и синдромоммножественной эндокринной неоплазии. Определение кальцитонина итиреоглобулина помогают рано выявлять рак и его прогрессирование.Показаниями к операции в настоящее время являются: рак ЩЖ,фолликулярная опухоль (диагноз устанавливается цитологически), шейнозагрудинная и внутригрудная локализация зоба, токсические формы зоба(автономная форма, при неэффективности или непереносимости лечения,осложненныеформытиреотоксикоза,сочетаниеихсузловымиобразованиями ЩЖ, молодой возраст, мужской пол, тяжелая офтальмопатия,планируемая беременность).Обезболивание обычно общее.
Разрезы выполняются косметическивыгодные: воротникообразные вдоль кожных складок, при раке ЩЖ –«зигзагообразные» или по MacFee. Отличием от предыдущего периодаявляется возможность применения современных методик гемостаза (моно- ибиполярная, ультразвуковая, аргоноплазменная и другие виды коагуляции),микроскопической техники для идентификации ВГН и околощитовидныхжелез, нейромониторинга. В настоящее время появилась возможностьиспользовать шовный материал с разными свойствами, в том числе нити наатравматическойиглеприрасширенныхикомбинированныхвмешательствах на ЩЖ (при инвазии опухоли в пищевод и крупные сосуды),современныйшовныйматериалпрочныйилишеналлергенности.Современные методы гемостаза и шовный материал позволяют заканчивать159операции без дренажа.
При необходимости дренирования используютсясистемы вакуумного дренирования.Врамкахчетвертогопериодамыанализировалирезультатыхирургического лечения 17060 больных, оперированных только на базахклиники госпитальной хирургии (она же - Санкт-Петербургский Центрхирургииоргановэндокриннойсистемы)Санкт-Петербургскогопедиатрического медицинского университета.Послеоперационное кровотечение было зарегистрировано в 0,3%,повреждение ВГН – 0,5%, гипопаратиреоз - 0,4%, раневая инфекция - 0,2%наблюдений. Случаи тиреотоксического криза не зарегистрированы. Впослеоперационном периоде погибли лишь 0,09% больных.
Достоверностьразличиямежду частотойанализированныхосложненийтретьегоичетвертого периодов значительная (р<0,05).Таким образом, нами установлено, что частота специфических(повреждениеВГН,гипопаратиреозитиреотоксическийкриз),неспецифических (кровотечение и раневая инфекция) осложнений илетальность значительно снизились, а некоторые из них (тиреотоксическийкриз) в настоящее время не регистрируются.
Благоприятная динамикаснижениячастотыпослеоперационныхосложненийилетальностиобусловлена основные факторами, оказавшие влияние на диагностику,обезболивание, технику вмешательств, послеоперационное ведение больных.Ряд новаций (операции под общим обезболиванием и визуальнымконтролемВГН,использованиесосудистыхзажимовсзамками,предоперационная диагностика опухолей, послеоперационная верификациязлокачественных образований ЩЖ) в хирургии ЩЖ, предложенныхроссийскими учёными (Пироговым Н.И., Бобровым А.А., Разумовским В.И.)остаются актуальными и вошло в современный «золотой стандарт»диагностики и лечения тиреоидной патологии.160ЗАКЛЮЧЕНИЕОдним из основных показателей уровня квалификации тиреоидногохирурга является частота осложнений, которые могут быть связанынепосредственно с самими заболеваниями ЩЖ или с последствиямиопераций на ЩЖ.
В свою очередь, послеоперационные осложнения можноразделить на неспецифические, возникающие после любых хирургическихвмешательств (кровотечения, перфорация полых органов, нагноение раны) испецифические, возникающие только после операций на ЩЖ (повреждениявозвратных гортанных нервов, гипопаратиреоз, тиреотоксический криз).Для демонстрации положительных изменений в тиреоидной хирургиина протяжении последнего 200-летия нами представлен анализ результатовхирургического лечения 61869 больных, оперированных в различныхклиниках России в период с 1807 по 2011 гг. Более трети рассматриваемыхбольных (24073/38,9%) оперированы в клинике госпитальной хирургииСанкт-Петербургскогопедиатрическогомедицинскогоуниверситетавпериод с 1960 по 2011 гг.
Сравнительный анализ количества раннихпослеоперационных осложнений и летальности представлен в этой когортетиреоидных больных, разделённой на группы в соответствие с предложеннойнами возможной периодизацией хирургического лечения, учитывающейпринципиальныеизменениямивпредоперационнойподготовке,хирургических инструментов и материалов, методов обезболивания, техникии технологии хирургических вмешательств и послеоперационной терапии.Мы условно разделили историю хирургии ЩЖ на периоды: 1 период(1800 - 1850-е гг.); 2 период (1850-е гг. – 20-е гг. XX века); 3 период (20-е гг.XX века -1991 г.); 4 период (с 1992 г.
по настоящий период).Сравнительная оценка частоты специфических (парез мышц гортани,гипопаратиреоз) и неспецифических (кровотечение в ложе ЩЖ, раневая161инфекция) ранних послеоперационных осложнений на этапах развитияхирургии ЩЖ показал следующее.Послеоперационное кровотечение было зафиксировано у 4,34%больных оперированных в 1-2 периоды, у 3,4% больных - 3 периода и 0,3%наблюдений 4 периода. Статистическое различие частоты этого осложнениядостоверное между 1-2 и 3 периодами (р<0,01), а также между 3 и 4периодами(р<0,01).Источникипослеоперационныхкровотеченийоставались почти аналогичными и статически значимого отличия в разныепериоды тиреоидной хирургии по этому показателю не отмечено (p>0,05).Частота повреждения ВГН у больных в 1-2 периоде составила 7,9%, в3 периоде – 5,2%, 4 периоде – 0,5% наблюдений. При сравнительном анализенами найдено статистически достоверное различие частоты возникновенияэтого осложнения у пациентов, оперированных в 1-2 и 3 периодах (p<0,05), атак же в 3 и 4 периодах (p<0,05).Гипопаратиреоз имел место у 2,0% больных оперированных в ходе 12 периодов, у 1,4% - в 3 периоде и 0,4% - в 4 периоде.
Статистический анализпоказалотсутствиезначимогоразличияввозникновениипослеоперационного гипопаратиреоза у больных, оперированных в 1-2 и 3периоде.Присравнениичастотыэтогоосложненияупациентов,оперированных в 3 и 4 периодах выявлено статистически значимое различие(p<0,05). Это можно объяснить тем, что в 1-2 периоды регистрировалисьтолько тяжелые формы постоянного гипопаратиреоза.Тиреотоксический криз имел место у 11,1 % больных оперированныхв 1-2 периоды, у 0,2% - в 3 периоде.
В нашей клинике с 1983 г. началиприменяться методы экстракорпоральной гемокоррекции после чего не былозарегистрировано ни одного наблюдения этого угрожающего жизнисостояния. Нами подтверждено, наличие значительного статистическогоразличиямеждучастотойтиреотоксическогокризаупациентов,162оперированных в 1-2 и 3 периодах (p<0,05), а так же в 3 и 4 периодах(p<0,05).Раневая инфекция была зарегистрирована у 20,4% больных,оперированных в 1-2 периоды, у 0,8% - в 3 период и 0,2% - 4 период. Присравнительном анализе нами подтверждено, что частота этого осложнениязначительно снижалась от периода к периоду у оперированных в 1-2 и 3период (p<0,05), а так же в 3 и 4 период (p<0,05).Послеоперационная летальность после вмешательств на ЩЖ в ходе1-2 периодов погибли 4,6% больных, в 3 периоде – 0,5%, в 4 – 0,09% призначительном статистическом различие от периода к периоду.В результате изучения особенностей различных периодов развитияхирургии ЩЖ в России нами установлено, что частота специфических,неспецифических осложнений и летальность значительно снизились, анекоторые из них (тиреотоксический криз) в настоящее время нерегистрируются.Благоприятная динамика результатов хирургического лечения болезнейЩЖ на протяжении двухсот лет подтвердил важность и действенностьпредставленных в работе факторов (анатомо-топографические данные,знание морфологии и функции ЩЖ, внедрение в практику правилантисептики и асептики, обезболивания, эффективных инструментов иметодик операций, обмен актуальной информацией между специалистами впределах и за пределами страны) и убедительным доказательствомсинхронногопрогрессированияроссийскойиинтернациональнойтиреоидологии.Анализ литературы, касающейся хирургии органов эндокриннойсистемы, показал, что становление и развитие хирургии ЩЖ не осталось безвнимания и вклада российских ученых.
Однако ссылки на именаотечественных учёных остаются очень редкими, хотя российская хирургия в163XIX и начале XX века развивалась вместе с мировой. Это побудило нас кпоиску и анализу различных архивных документов, отражающих начало идинамику хирургического лечения больных тиреоидной патологией в России,вклад и приоритеты отечественных предшественников в эндокриннойхирургии в XIX и начале XX веков.Нами исследован вклад выдающихся российских хирургов Н.И.Пирогова, Ф.И.
Иноземцева, А.А. Боброва, Н.А. Вельяминова, С.П.Фёдорова, В.А. Оппеля, Н.Ф. Лежнёва и их учеников в развитие тиреоиднойхирургии.Н.И. Пирогов в возрасте 20 лет во время письменного экзамена настепень доктора медицины изложил представления о функции, строении иосновныхмоментахэкстирпацииЩЖ(“deextirpationeglandulaethyreoideae”).
Николай Иванович довольно точно описал анатомию,проявления заболеваний ЩЖ и сделал очень важные выводы о способахпредупреждения опасных осложнений при операциях на этом органе. Онписал: «…Перед экстирпацией производится перевязка верхней щитовиднойартерии и, по моему мнению, с обеих сторон. Что же касается нижнейщитовидной артерии, то так как она проходит глубже, под самой железой,ее надлежит перевязывать после поднятия нижнего края щитовидноготела…» (Пирогов Н.И., 1831). Он детально охарактеризовал доступы к ЩЖ(«эллиптические, продольные, крестообразные разрезы на шее»), этапытиреоидэктомии («…перевязка верхних щитовидных артерий с двухсторон… обнажение ЩЖ… перевязка ствола нижней щитовиднойжелезы…»). Изучив в Санкт-Петербурге влияние эфира на животных,поставив эксперимент на себе, меньше, чем через год после началаклинического использования эфира J.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
