Диссертация (1146658), страница 14
Текст из файла (страница 14)
По распространенности, трудности диагностики,разнообразию проявлений, сложности лечения и высокой частоте осложнений101остеомиелит занимает ведущее место среди прочих гнойно-хирургическихинфекций. Естественно, что одним из важнейших компонентов в леченииявляется рациональная антибактериальная терапия. Для использования вданной области антибиотики должны обладать такими свойствами, какостеотропность, биодоступность, соответствие спектра действия главнымвозбудителям заболевания и.т.д.Учитывая спектр действия препаратов, атакже частоту устойчивости к ним основных возбудителей остеомиелита,оптимальнымидлялеченияможносчитатьампициллин/сульбактам,цефоперазон/сульбактам либо цефепим, а также имипенем.Согласно современным представлениям, лимфатическая система имеетструктурныеобразования,способныереагироватьнавоздействиелекарственных препаратов.
Это позволяет влиять на регуляторные ивосстановительные процессы, как в самой системе, так и в других органах.Одним из направлений лимфологической коррекции нарушенных функцийявляется лимфокоррекция и лимфосупрессия (лекарственное насыщениелимфатической системы) – лекарственная терапия нарушенных функцийлимфатических сосудов и нодулярного аппарата. (Р.Х. Хафизьянова с соавт.,2006г). Именно данномунаправлению посвящено наибольшее количествоисследований и трудов.Введение препаратов в лимфатическое русло осуществляется двумяспособами: прямой лимфотропной терапией (эндолимфатически) – введениепрепаратов непосредственно в лимфатические сосуды и узлы - и непрямойлимфотропной терапией (введение препаратов в клетчаточные пространства, споследующей их резорбцией в лимфатическую систему). При этом второйметод является более простым и доступным для клинического применения.Большее количество исследований посвященоинфекцийразличнойлокализации,путемлечению хирургическихлимфотропноговведенияантибактериальных препаратов.
Все изученные антибиотики в той или инойстепени оказывают тормозное действие на сократительную активность102лимфангиона (Андреевская М.В., 1995г; Н.А. Бубнова с соавт, 2000г) Однакодлясозданиявысокойдлительнойконцентрацииантибиотикачастодополнительно применяется временный фармакологический блок лимфотока.Это достигается использованием в качестве растворителя препарата 0,5%раствора новокаина. Выбор антибактериального препарата также влияет настепень торможения сократительной активности лимфатических сосудов.Традиционно для лимфотропной антибактериальной терапии использовалисьлишь несколько антибиотиков, к которым в настоящее время у большинствавозбудителей выявлена высокая резистентность. Действие современныхантибиотиков на лимфатическую систему, а также эффективность ихлимфотропного введения таким больным в настоящий момент не изучены.Таким образом, зная действие современных остеотропных антибиотиков насократительную активность лимфангиона, возможно использование этихпрепаратов для данного варианта лечения больных остеомиелитом, чтопозволит и дальше улучшать результаты лечения таких больных.Нами были проанализированы 183 истории болезни пациентов схроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей, находившихсяв гнойно-септическом отделении больницы Святого Великомученика Георгияна стационарном лечении в период с 2000 по 2009 годы.
Средний койко-деньсоставил 12,5±9,5 суток. Мужчины составили 66% (121), женщины 34% (62).Средний возраст составил 49 лет. По локализации процесса преобладалипациенты с остеомиелитом большеберцовой кости и бедра. У большинствапациентов срок давности заболевания превышал два года. Больные из этойгруппы имели в анамнезе многократные госпитализации. У многих из них,отмечались регулярные рецидивы остеомиелита по 3-4 раза в год.
В общейсложности,унекоторыхбольныхдлительностьналичиясимптомовостеомиелита достигала 23 лет. Среди значимых сопутствующих заболеванийу пациентов преобладали патология сердечно-сосудистой системы, сахарныйдиабет, заболевания дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта.103Также присутствовали пациенты с хроническим вирусным гепатитом, ВИЧинфекцией.Многие пациенты имели достаточно низкий социальный статус. 23,5%пациентов нигде официально не работали.
27% страдали хроническималкоголизмом. Еще 10% - наркотической зависимостью. Встречались лицаБОМЖ и страдающие психической патологией. Таким образом, в даннойгруппебыл велик процент социально незащищенных людей, что в целомхарактерно для пациентов гнойно-септического отделения.Самымчастымоперативнымвмешательствомпредшествующимразвитию остеомиелита в данной группе являлся экстрамедуллярныйвнутриочаговыйметаллоостеосинтез.внутриочаговыйостеосинтезостеомиелит).иЗначительноЧутьрежевнеочаговыйреже–интрамедуллярныйостеосинтезвстречались(спицевойпациентыпослеэндопротезирования.Прианализевозможныхпричинразвитияпослеоперационногоостеомиелита у данных больных было выяснено, что лишь у 39,9% развитиезаболевание могло быть обусловлено эндогенными причинами (сахарныйдиабет, тяжелые облитерирующие заболевания сосудов, наркомания, ВИЧинфекция и.т.д.).
У остальных пациентов были либо явные или косвенныепризнаки наличия экзогенных причин, либо причину выявить не удалось.Среди прочего, у довольно большого количества пациентов (29%) имелись ванамнезесведения,указывающиенаналичиевозможнойсанитарно-гигиенической причины возникновения заболевания (нагноение раны в раннемпослеоперационном периоде, что свидетельствует о высокой вероятностинесоблюдения тех или иных норм асептики во время лечения этих больных).Встречались и явные тактические причины развития заболевания( выполнениевнутриочагового металлоостеосинтеза пациентам с открытыми переломами).В подавляющем большинстве случаев, у больных данной группывозбудителем заболевания являлся золотистый стафилококк (49,3%) ,что104соответствует литературным данным.
При этом, лишь в 5% стафилококкявлялся метицилинрезистентным. Отмечалась 100% устойчивость данногомикроорганизма к незащищенным пенициллинам, высокая устойчивость ктетрациклину,канамицину,гентамицинуилинкомицину,цефазолину,оксациллину и эритромицину.Реже,(10%)вкачествевозбудителявысевалисьпредставителиграмотрицательной флоры (кишечная палочка, протей, клебсиелла). При этомвсе эти микроорганизмы имели высокую резистентность к большинствуприменяемых антибактериальныхпрепаратов.Другие виды стафилококка(эпидермальный и сапрофитный) высеивались в качестве моновозбудителя в8,9%. Также ,в качестве моноинфекции высеивались пиогенный стрептококк,фекальный энтерококк.В 14,2% случаев в посевах выявлялись ассоциации стафилококка (в 95%случаев из них золотистого, в единичных посевах эпидермального) сразличнымипредставителямиграмотрицательнойфлоры.Четкопрослеживалась тенденция к возникновению всевозможных ассоциаций упациентов с более длительным анамнезом заболевания, а особенно у больных сбольшим количеством госпитализаций в гнойно-септические отделения47 пациентов (25,5%) получали консервативное лечение, Как правило,это были больные со свищевой формой остеомиелита.
Остальные больныебыли оперированы в том или ином объеме. Все пациенты получалитрадиционную антибактериальную терапию (чаще всего линкомицин, либоцефалоспорины), антигистаминные препараты, инфузионную терапию. Привыраженнойинтоксикацииназначаласьинфузионнаятерапияижаропонижающие препараты.
Части больных с длительным анамнезомзаболеванияпроводиласьиммунокоррекцияспомощьюпрепаратаРонколейкин.136 пациентам (74,5%) проводилось то или иное оперативное лечение.Чаще всего осуществлялись паллиативные вмешательства, направленные на105санацию осложнений остеомиелита. В подавляющем большинстве случаевпациентам производилось вскрытие и дренирование флегмоны, иногдаоперативное вмешательство дополнялось остеонекросеквестрэктомией.Обращает на себя внимание небольшой процент пациентов, которымбыло произведено удаление того или иного вида металлоконструкции (всего 27пациентов). При этом семи из них произведено удаление лишь частиметаллоконструкции, находящейся непосредственно в очаге воспаления.
Всписке оперативных вмешательств полностью отсутствовалиоперациивосстановительного характера – всевозможные пластики, устранение ложногосустава и.т.д, что объясняется отсутствием технических возможностейосуществлять данные оперативные вмешательства в условиях гнойносептического отделения.Была произведена оценка отдаленных результатов лечения пациентов всроки от двух до десяти лет. Всего, из 183 пациентов удалось оценитьотдаленные результаты лечения 114 пациентов (62,3%). Частота рецидивовхронического послеоперационного остеомиелита конечностей, при оказаниимедицинской помощи больным в гнойно-септическом отделении больницыСвятого Великомученика Георгия оказалась на высоком уровне, и составила58,7%(67человек).Всебольныесхроническимпослеоперационнымостеомиелитом конечностей, находившиеся на лечении в гнойно-септическомотделении больницы, после окончания госпитализации направлялись наконсультацию в городской остеомиелитный центр.
Из 114 человек только 25(21,9%) впоследствии там консультировались и получали лечение. Остальныепациенты либо вновь получали лечение в гнойно-септических стационарахгорода, либо вообще не обращались за специализированной медицинскойпомощью. При этом в группе пациентов, получавших лечение в центре,процент рецидивов был незначительным.Такимобразом,послеоперационнымрезультатыостеомиелитомлеченияпациентовконечностейвсхроническимусловияхгнойно-106септическогоотделениянеудовлетворительныймногопрофильногохарактер.Этосвязаностационаравпервуюносяточередьсневозможностью оказания таким пациентам радикальной хирургическойпомощи ввиду отсутствия для этого в таких отделениях техническойвозможности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
