Тенденции развития рынка страховой медицины США (1142851), страница 23

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 23)

В последующем такие лица могут претендоватьтолько на половинный страховой норматив. В том случае, когдабезработный не трудоустраивается в течение первого года с моментапотери работы, он утрачивает право на государственное обязательноемедицинское страхование.Система медицинского страхования должна быть представлена сетьюстраховых медицинских организаций. При этом страхователи сегмента"частное добровольное страхование"должнывзаимодействовать состраховщиками напрямую, минуя внебюджетные фонды.Деятельность внебюджетных фондов медицинского страхованиядолжна быть ориентирована только на организацию и осуществлениедеятельности в сегменте "государственное обязательное медицинскоестрахование".Подход, при котором частные страхователи (физические и юридическиелица)взаимодействуютнапрямуюсостраховымимедицинскимиорганизациями, более чем оптимален – это позволяет сокращать уровеньгосударственных расходов на содержание внебюджетных фондов, также этоспособствует снижению коррупциогенности в социальной (в данном случае –медицинской) сфере.137В обновленной модели системы медицинского страхования страховыемедицинские организации должны осуществлять следующие основныефункции, таблица 3.7.Таблица 3.7 - Ключевые функции страховых медицинских организаций в системемедицинского страхованияФункция страховойорганизацииОсновное содержание функции страховойорганизацииЦелевойперсонифицированныйучетСтраховыемедицинскиеорганизациидолжныосуществлять персонифицированный учет по каждомузастрахованному лицу.

При этом учету подлежат нетолько денежные средства застрахованного лица,подлежащие выплатам в лечебно-профилактическ иеучреждения, но и персонифицированные рискиздоровья (учет застрахованных лиц по группамздоровья)Страховыемедицинскиеорганизации,какпосреднические структуры, должны осуществлятьНакопление финансовых накопление и аккумулирование финансовых ресурсов,ресурсов и ихпоступивших в качестве страховых премий. При этом,аккумуляция на счетах еслизастрахованноелицонеиспользовалоорганизациипричитающеесяемупокрытие,ономожетпретендоватьнаснижениестоимостиуслугстрахования (предусмотрено только для ДМС)Перераспределениефинансовых ресурсовСтраховые медицинские организации осуществляютперераспределение финансовых ресурсов не только внаправлении "застрахованное лицо – лечебнопрофилактическиеучреждения",но и внутрисовокупности застрахованных лиц.Источник: сформулированы и предложены автором.Страховые медицинские организации, напрямую взаимодействуя слечебно-профилактическими учреждениями, формируют два основныхреестра этих учреждений.

В рамках первого реестра группируются лечебно профилактические учреждения с частным финансированием, эти лечебнопрофилактические учреждения ранжируются по классам и категориямкачества, что служит основой для разработки страховых программ. При этомуслуги лечебно-профилактических учреждений с частным капиталом138оптимальноиспользовать преждевсеговсегментедобровольногомедицинского страхования, поскольку стоимость таких услуг всегда будетвыше. Для сегмента обязательного медицинского страхования целесообразноиспользовать перечень услуг, включенных в базовую страховую программу,лечебно-профилактическихучреждений,финансируемыхзасчетгосударственных средств.

Такой подход позволяет сохранить достаточныйобъем страхового покрытия даже при условии существенного изменения ценна рынке, а, следовательно, это не увеличивает государственных расходов намедицинское страхование граждан.Таким образом, в целях разработки оптимального предложения на рынкемедицинского страхования предлагается дифференцировать поставщиковмедицинских услуг (лечебно-профилактические учреждения с частнымфинансированиемилечебно-профилактическиегосударственнымфинансированием).Этомногокритериальные рейтинги поставщиковучрежденияпозволитссоздатьмедицинских услугдлявыработки наиболее оптимальных страховых программ по направлениюобязательного и добровольного медицинского страхования.Особое внимание при разработке модели стоит уделить уровнямстрахового покрытия по сегментам системы медицинского страхования.

Понашему мнению, здесь также должен быть использован различный подход кформированию программ медицинского страхования для рассматриваемыхсегментов:"частноедобровольное"государственное обязательноемедицинскоемедицинскоестрахование"страхование".иПереченьпрограмм страхового покрытия может иметь следующий вид, таблица 3.8.Примечание - Ключевое отличие предлагаемых программ медицинскогострахования состоит в четком распределении уровней покрытия по видамполучаемых услуг и основывается, прежде всего, на потребностях населения139вуслугахстраховой медицины. Каждаямедицинскогострахованиярассчитананапрограмма добровольногоопределенныйуровеньплатежеспособности целевой потребительской аудитории, что обеспечиваетповышение доступности страховых услуг для всех слоев населения.

При этомпроисходит исключение дублирующих функций между обязательным идобровольным медицинским страхованием. Кроме этого, предусматриваетсяограничение срока действия полиса обязательного медицинского страхованиядля отдельных категорий граждан (например, для временно безработных).Таблица 3.8 - Программы медицинского страхованияОбязательное медицинскоестрахованиеДобровольное медицинское страхованиеБазовый уровеньпокрытияНормативно изаконодательногарантированныйгосударственныйминимум услуг,включаемых встраховой полисСтраховой полисможет использоватьтолько застрахованноелицо без правапередачи третьимлицам.Комплексный уровень покрытияНаиболее всеобъемлющеестраховое покрытие, котороевключает полный комплексмедицинских лечебных ипрофилактических услуг, а такжевсе виды лекарственной помощиполисаСемейный полисГрупповой полисСтраховой полисиспользуется членами однойсемьи, поименованными вдокументе на условияхравной доступности ипропорциональностииспользования медицинскихуслуг и без права передачитретьим лицамСтраховой полис используетсяучастниками одной застрахованнойгруппы (включает граждан,совместно осуществляющихтрудовую деятельность),поименованными в документе наусловиях солидарногофинансирования ипропорциональностииспользования медицинских услугбез права передачи третьим лицамИсточник: разработано автором.Базовый уровень покрытия:нормативно и законодательногарантированныйгосударственный минимумуслуг, включаемых в страховойполис (финансируется за счетгосударственных гарантий исоциальных обязательств)140ИндивидуальныйполисРасширенный уровеньпокрытияДополненныйгарантированный минимумопределеннымимедицинскими услугами(стоматологического ипрофилактического профиля)и определенными видамилекарственной помощиВид страхового медицинскогоИндивидуальный медицинскийполис: страховой полис можетиспользовать толькозастрахованное лицо без правапередачи третьим лицам.

Срокдействия полиса дляопределенных категорийграждан является ограниченным141На основании программы медицинского страхования для каждогозастрахованного лица в том или ином сегменте определяется функциональнаядоступность медицинских услуг. В сегменте добровольного медицинскогострахования: лечение, лекарственное обеспечение и реабилитация застрахованных лицосуществляетсянаоснове программы, соответствующей уровнюстрахового покрытия. С тем, чтобы не допустить назначения излишнихпроцедур, обследований и прочих медицинских манипуляций, стоимостькоторых будет списана за счет страхового покрытия, необходимообеспечить регулярный двойной контроль. Данный контроль будутвыборочно илиспециалистыврамкахстраховойсплошногомедицинскойнаблюденияорганизацииосуществлятьсовместнососпециалистами Роспотребнадзора и Росздравнадзора; профилактика и диспансеризация застрахованных лиц в рамках программчастного добровольного медицинского страхования обеспечиваетсяполная, обязательная, ранняя.

Кроме этого, в рамках профилактики идиспансеризации осуществляется ранжирование населения по группамздоровья (это необходимо для расчета рисков страховых медицинскихорганизаций при расчете стоимости страхового покрытия). Также в рамкахпрофилактикиидиспансеризациидобровольногомедицинскогострахования осуществляется полное профилактическое профессиональноеконсультирование.Впрограммах, используемых вгосударственном обязательноммедицинском страховании, функциональная доступность медицинских услугиная, она включает: лечение, лекарственное обеспечение и реабилитация застрахованных лицосуществляется в соответствии с государственными базовыми гарантиями.В целях исключения неправомерных отказов со стороны лечебнопрофилактических учреждений в оказании медицинских услуг гражданам,142имеющим полис обязательного медицинского страхования, в рамках Фондаобязательного медицинского страхования необходимо создать группунемедленного реагирования, которая будет рассматривать претензииграждан и их правомерность в день обращения; профилактика и диспансеризация застрахованных лиц в рамках программгосударственногообеспечиваетсяобязательногобазовая,медицинскогообязательная,такжестрахованияосуществляетсяранжирование населения по группам здоровья.

Отказ от диспансеризацииили профилактических мероприятий, включенных в полис обязательногомедицинского страхования, целесообразно рассматривать как причину дляотзыва полиса или наложения штрафных санкций.Итак, выше нами была предложена модель, направленная на развитиесистемы медицинского страхования в России, что особенно важно впреддверии новой реформы здравоохранения 2019 года. Модель адаптивноинтегрирует либеральный и патерналистский подход, сохраняя при этом всистеме медицинского страхования два ключевых сегмента (частное илидобровольное медицинское страхование и государственное обязательноемедицинскоестрахование),каждыйизкоторыххарактеризуетсяисчерпывающим перечнем организационно-экономических характеристик.Основная концепция модели состоит в том, чтобы снизить уровеньсоциальной нагрузки на государство и распределить ответственность заобеспечение здоровья нации между собственно государством и самимигражданами.

Характеристики

Список файлов диссертации