Диссертация (1141311), страница 14
Текст из файла (страница 14)
С этойцельюпроанализировалирискисистематическойошибки(СО)отбора,систематических ошибок, связанных с ходом исследования, с выявлением исхода,с выбыванием пациентов, сообщением информации пациентом. В связи с тем, чтов данном исследовании источником информации об эффективности служилиотдельные исследования, а не систематические обзоры и мета-анализы, то оценкапоказателей«косвенностьданных»и«несогласованностьданных»непроводилась, так как они подлежат оценке только для группы исследований содним и тем же ЛП и критерием эффективности.Для проведения оценки GRADE применили компьютерную программуGRADEpro GDT, представляющую собой доступный, объективный инструментсистематизации и представления данных для принятия решений в сферездравоохранения.
Результаты оценки достоверности научных данных поиспользуемым критериям эффективности представлены в таблицах 17 и 18.99Таблица 17Оценка достоверности научных данных для критерия эффективности «снижение спастичности по Модифицированной шкалеЭшфорта»100Окончание таблицы 17101Оценка достоверности научных данных для критерия эффективности«снижение спастичности по Модифицированной шкале Эшфорта» проводиласьпо трем КИ, лежавших в основе анализа эффективности: Delgado и соавторы,2016[88] – для БТ-А Диспорт, J.Wissel и соавторы,1999 [94] для Баклофена, Goyal исоавторы,2016 [119] – для БТ-А Ботокс.По параметру «систематическая ошибка отбора» все исследования былиоценены как «научные данные с низким риском ошибки», так как отвечалитребованиям по рандомизации и сокрытию порядка распределения пациентов погруппам.Авторыиспользовалиметоднепрозрачныхзапечатанныхипоследовательно пронумерованных конвертов и компьютерный алгоритм.С точки зрения СО, связанных с ходом исследования и выявлением исходоврассматриваемые исследования также были оценены как «научные данные снизким риском ошибки», так как была обеспечена идентичность флаконов илитаблеток исследуемого ЛП и препарата сравнения, а специалисты, проводившиеоценку по МШЭ, не знали, получал ли пациент исследуемый препарат илипрепарат сравнения.В ходе оценки были выявлены низкие риски СО, связанных с выбываниемучастников и сообщения информации пациентом, так как данные о клиническихрезультатах,возможностьпоследующегонаблюдениязапациентомиинформирование об исходах отвечали требованиям методики GRADE.Общийриск СО был оценен как низкий, исследования были рандомизированными,отсутствовала несогласованность и косвенность данных, не было выявленонеточностей определения размера эффекта.
В ходе оценки не было определенаСО, связанная с предпочтительной публикацией положительных результатовисследования.Следовательно,сравнениепокритериюэффективности«снижениеспастичности по Модифицированной шкале Эшфорта» проводилось по данным свысокой степенью достоверности.102Таблица 18.Оценка достоверности научных данных для критерия эффективности «частота возникновения ортопедическихосложнений, приведших к необходимости проведения ортопедо-хирургических операций»103Окончание таблицы 18104Оценка достоверности научных данных по критерию эффективности«частотавозникновенияортопедическихосложнений,приведшихкнеобходимости проведения ортопедо-хирургических операций» проводилась длядвух исследований: Kanovsky и соавторы,2008 [111] – для БТ-А Диспорт,Molenaers и соавторы,2006 [116] – для БТ-А Ботокс и Баклофена.С точки зрения дизайна исследования, работа Kanovsky и соавторов,2008[111] представляет собой рандомизированное слепое для эксперта, проводящегооценку данных исследование в параллельных группах.
Несмотря, на корректноепроведение рандомизации, а именно на основе метода генерации случайных чиселспециалистом, непосредственно не участвующим в лечении пациента, оноотличалось общим низким риском СО, так как не было соблюдено «ослепление»медицинского персонала и врачей, вводивших препарат (т.е они знали о том,вводят ли они БТ-А или препарат сравнения). С точки зрения остальныхпоказателей,данноеисследованиебылооцененокакудовлетворяющеетребованиям и содержащее научные данные средней степени достоверности.Исследование Molenaers и соавторов,2006 [116] представляет собойретроспективный анализ карт больных спастическими формами ДЦП с 1976 и2001 гг., следовательно, здесь имело место снижение баллов за отсутствиерандомизации, общий риск СО оценивался как очень высокий. Однако в данномисследовании отмечен значительный размер эффекта (популяция свыше 400пациентов, а именно 424), что является фактором, повышающим достоверностьнаучных данных.Следовательно, можно сделать заключение о том, что при сравнениинаучныхданныхпокритериюэффективности«частотавозникновенияортопедических осложнений, приведших к необходимости проведения ортопедохирургическихдостоверности.операций»былииспользованыданныесреднейстепени1054.3.
Анализ прямых и непрямых затрат на лечение спастического синдрома упациентов с ДЦППри проведении фармакоэкономического анализа учитывались прямые инепрямые затраты.К прямым затратам были отнесены затраты на:•Лекарственную терапию ЛП ботулинического токсина типа А илимиорелаксантом центрального действия баклофен;•Коррекциюпобочныхэффектов,вызванныхлекарственнойтерапией ЛП ботулинического токсина типа А или баклофеном;•Стационарную медицинскую помощь;•Амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь;•Санаторно-курортную медицинскую помощь;•Ортопедо-хирургическое лечение контрактур и деформаций.Непрямые затраты включали в себя затраты на выплату:•Пенсий по инвалидности;•Пособий по уходу за детьми-инвалидами.Для проведения анализа затрат были использованы методологическийаппарат и расчетные формулы, описанные во второй главе диссертации.Анализ затрат на лекарственную терапию препаратами ботулиническоготоксина типа А или миорелаксантами центрального действияПри расчете затрат на лекарственную терапию спастичности у пациентов сДЦП учитывались данные оптовых цен с предельной надбавкой для перечняЖНВЛП в г.
Москве и дозы ЛП в соответствии с клиническими исследованиями,использованными в качестве источника данных для анализа эффективности иинструкциями по применению данных ЛП.Ориентируясьнадиапазондоз,использованныхвклиническихисследованиях по анализу эффективности, а также в соответствии с инструкциями106по применению и клиническими рекомендациями по ботулинотерапии вневрологии, при расчете стоимости лечения БТ-А авторы исходили из того, втечение года пациент получал три курса ЛП БТ-А Диспорт® в дозе 20 ЕД на 1 кгвеса или БТ-А Ботокс® в дозе 6 ЕД на 1 кг веса с интервалом в 16 недель дляпациентов с диплегией и Диспорт® в дозе 10 ЕД на 1 кг веса или БТ-А Ботокс® вдозе 4 ЕД на 1 кг веса с той же частотой для пациентов с гемиплегией.
Прирасчетах затрат на терапию пероральным миорелаксантом центрального действияориентировались на схему лечения ЛП баклофен 20 мг в сутки для детей от 2 до 5лет и 40 мг в сутки для детей от 6 до 10 лет в течение 90 дней, при повторениикурса лечения три раза в год [4,7,18].В основе расчета стоимости фармакотерапии лежало определение среднеговеса у пациентов со спастическими формами ДЦП в трех возрастных группах: от2 до 5 лет, от 6 до 10 лет, от 11 до 14 лет.
Выбор возрастных групп былобусловлен возрастом пациентов в клинических исследованиях, использованныхдля анализа эффективности. В основу расчетов легли результаты исследования,проведенного ассоциацией педиатров США, в котором были определены средниезначения веса и роста для 25 545 пациентов с ДЦП в период с 1988 до 2002 года[113]. При расчетах учитывали, что у 60% пациентов отмечены спастическиенарушения обеих нижних конечностей (диплегия) и у 40 % - спастичность нижнейи верхней конечности (гемиплегия). С использованием центильных таблиц весовпациентов групп 1-3 по шкале Больших моторных функций, был рассчитансредний вес в популяции мальчиков и девочек в трех возрастных группах: от 2 до5 лет, от 6 до 10 лет, от 11 до 14 лет в группах с разделением по тяжестиспастического синдрома.Расчеты проводили с использованием формулы (1):Средний вес детей со спастическими формами ДЦП 2-5 лет =([((11+13+15+16)/4)) х 41,7%] + [((12,5+13,5+15+17)/4)) х 58,3%] х 34 %+[((11+12+14+15)/4)) х 41,7%] + [((12+13+14,5+16)/4)) х 58,3%] х 28%+ [((10+11,5+13+14,5)/4)) х 41,7%] + [((11+12+13+15)/4)) х 58,3%] х 38% ) = 13,35кг107Средний вес детей со спастическими формами ДЦП 6-10 лет =([((18+20+22+25+28)/5)) х 41,7%] + [((19+21+23+25,5+29)/5)) х 58,3%] х 34 %+[((17+19+21+23+25,5)/5)) х 41,7%] + [((18+19.5+21,5+24+26)/5)) х 58,3%] х 28%+ [((16+17+19+20,5+22)/5) х 41,7%] + [((16,5+18+19,5+21+22,5)/5)) х 58,3%] х38%) = 21,20 кгСредний вес детей со спастическими формами ДЦП 11-14 лет =([((32+35+39+42)/4)) х 41,7%] + [((32+36+40+43)/4)) х 58,3%] х 34%+[((28+31+34+37)/4)) х 41,7%] + [((28,5+32+35+38)/4)) х 58,3%] х28%+ [((24,5+26+29+31,5)/4)) х 41,7%] + [((25+26,5+29+32)/4)) х 58,3%] х 38% ) =32,58 кгВ результате расчетов были получены данные о том, что средний весмальчиков и девочек в трех группах в зависимости от тяжести спастическогосиндрома у пациентов от 2 до 5 лет составил 13,35 кг, от 6 до 10 лет - 21,20 кг, асредний вес мальчиков и девочек от 11 до 14 лет равнялся 32,58 кг.Затраты на терапию ЛП БТ-А рассчитывались как произведение стоимостиодной упаковки ЛП, количества упаковок ЛП за курс и частоты назначения ЛП.Данный способ расчета объясняется тем, что лекарственная форма лиофилизатдля приготовления раствора для инъекций не позволяет вести расчеты по единицедействующего вещества, так как после вскрытия ампула с раствором должна бытьутилизирована.Для ЛП Диспорт® (МНН - ботулинический токсин типа A) c количествомдействующего вещества в 500 ЕД во флаконе оптовая цена с учетом предельнойнадбавки для перечня ЖНВЛП с НДС в г.
Москве составляет 17411,01 руб, дляЛП в дозировке 300 ЕД – 13189 руб.Для ЛП Ботокс® (МНН - ботулинический токсин типа A) c количествомдействующего вещества в 200 ЕД во флаконе оптовая цена с учетом предельнойнадбавки для перечня ЖНВЛП с НДС в г. Москве составляет 28810,26 руб, дляЛП в дозировке 100 ЕД – 14405,13 руб.Учитывая данные о среднем весе пациентов в 13,5, 21,6 и 32,58 кг для групп2-5, 6-10 и 11-14 лет было рассчитано число упаковок ЛП БТ-А на курс лечения.108Для ЛП Диспорт® средняя доза на курс лечения динамической деформациистопы, вызванной спастичностью при ДЦП составит 135 ЕД и 215 ЕД в группахпациентов с гемиплегией соответственно 2-5 и 6-10 лет, что равняется 1 упаковкев 300 ЕД для каждой возрастной группы пациентов.
Для группы пациентов от 1114 лет средняя доза составит 325 ЕД, что соответствует 1 упаковке в 500 ЕД. Дляпациентов с диплегией средняя доза составит 267 ЕД (1 упаковка в 300 ЕД) дляпациентов в группе 2-5 лет, 424 ЕД (1 упаковка в 500 ЕД) в группе 6-10 лет и 651ЕД (1 упаковка в 500 ЕД и 1 упаковка в 300 ЕД) в группе 11-14 лет. РасчетстоимостигодовогокурсатерапииЛПДиспорт®былпроведендляиспользования формул (2,3,4):Cost курс лечения гемиплегии 3 месяца, Диспорт® = (Costгемиплегии у пациента 2-5 лет + Costгемиплегииу пациента 6-10 лет +Costгемиплегии у пациента 11-14 лет)) / 3 = ((13189 х 1)) + ((13189 х 1)) +((17411 х 1)) / 3 = 14596 руб.
(3)Cost курс лечения диплегии 3 месяца, Диспорт® = (Costдиплегии у пациента 2-5 лет + Costдиплегии упациента 6-10 лет +Costдиплегии у пациента 11-14 лет) / 3 = ((13189 х 1)) + ((17411 х 1) +(17411+13189)) / 3 = 20 400 руб. (4)Cost курс лечения за год, Диспорт® = ((13 189х 40%) + (20 400 х 60%)) х 3 = 17 516 х 3= 52 548 руб.
(2)Средняя доза ЛП Ботокс® на курс лечения динамической деформациистопы, вызванной спастичностью при ДЦП, составит 53 ЕД и 85 ЕД в группахпациентов с гемиплегией соответственно 2-5 и 6-10 лет, что равняется 1 упаковкев 100 ЕД для каждой возрастной группы пациентов. Для группы пациентов 11-14лет средняя доза составляет 130 ЕД (2 упаковки в 100 ЕД).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
