Диссертация (1141255), страница 20
Текст из файла (страница 20)
ЛС демонстрировали схожую эффективность в отношенииулучшения функции легких, а в публикации Randell J. et al., [140] было отмеченоменьшее число системных эффектов после применения Изихейлера. Однако нафармацевтическом рынке России доступно большее число систем доставкиформотерола, что требует дополнительного изучения доступных публикаций.В исследованиях Hantulik P. et al. [105] и Price D., King C. et al. [114] былапроведена оценка непосредственно самого устройства доставки ЛС. Price D. et al.[114]вкогортномисследованииреальнойклиническойпрактикипродемонстрировали, что пациенты могут переходить на Изихейлер послеприменения других ингаляторов без снижения эффективности лечения, при этомразница в частоте снижения обострений не была статистически значимой.Hantulik P. et al. [105] изучили приверженность к лечению, а также приемлемостьконструкции устройств у пациентов, впервые использующих ингаляторы и ранее133неполучавшихИГКС.Былопроведенооткрытое,многоцентровоеинеинтервальное исследование, в котором приняли участие 427 взрослых и детей,страдающих БА.
Пациентам и их врачам предлагалось ответить на вопросыспециальной валидированной анкеты: пять или семь вопросов для детей ивзрослых, соответственно, были посвящены удобству использования устройства(простота обучения, легкость очистки и т.д.); а также вопрос по общейудовлетворенности ингалятором. Ответом на каждый раздел служила оценка отодного до шести, где за единицу принималось значение «очень хорошо», а зашесть – «неудовлетворительно».
Кроме того, респондентам необходимо былоуказать сколько раз в день они использовали устройство, а также испытывали лиони после или во время приема какой-либо дискомфорт в виде неприятногозапаха, вкуса или побочных эффектов (кашель, осиплость и др.). Дети заполнялианкету при помощи родителей или опекунов. Период исследования составилвосемь недель и включал три визита: через ноль, две и восемь недель.
Оценкаингаляционных устройств происходила на первом и втором визитах, визит передначалом исследования считался нулевым. По результатам КИ установлено, чтобольные были более удовлетворены использованием Изихейлера, как взрослые,так и дети, а также проявили более высокую приверженность к лечению, посравнению с применением других ингаляторов, как через две, так и восемь недель.Данные Hantulik P. et al. [105] о комплаенсе пациентов не предпочтительноиспользовать в качестве самостоятельного критерия эффективности припроведении фармакоэкономического анализа. Однако представляется возможнымполучение с их помощью показателей полезности.Таким образом, информационный поиск показал, что тема сравненияразличных устройств для доставки будесонида, а также формотерола изученанедостаточно.Большинствоисследователейизучалитолькопоказателиулучшения функции легких, ни в одной из публикаций не было изучено качествожизни пациентов, а также крайне редко были представлены данные о снижениичисла обострений, не обладающие при этом статистической значимостью.
Только134одно исследование Hantulik P. et al. [105] было отобрано для дальнейшегоиспользования при проведении ФЭКИ применения Изихейлеров для лечения БА.Моделирование результатов эффективностиПринимая во внимание недостаток данных по эффективности различныхингаляторов для доставки будесонида и формотерола, было выполненомоделирование их конечных значений с помощью построения модели Марковаили «дерева решений».В ходе исследования, в соответствии с разработанным дизайном, былирассмотрены два основных сценария сравнения различных ингаляционныхустройств: Первый сценарий – анализ применения ингаляторов для доставкибудесонида, второй сценарий – анализ использования нефиксированнойкомбинации будесонид+формотерол, где будесонид и формотерол могутдоставляться, как из одного типа устройств, так и из разных (рисунок 50).Рисунок 50 – Дизайн настоящего ФЭКИ, с учетом выбранных устройствсравненияВ качестве критерия эффективности в каждом сценарии выступал показательQALY, полученный путем синтеза данных различных исследований.135Первый сценарий представлял собой сравнение будесонида, доставляемого спомощью Изихейлера с будесонидом, получаемым через Турбухалер.
В связи стем, что базисная монотерапия ИГКС является терапией 2 ступени БА GINA,данный сценарий в свою очередь подразумевал деление целевой популяциипациентов на тех, кто использует ингаляторы впервые – субсценарий 1.1, и тех,кто ранее получал ИГКС – субсценарий 1.2. Внутри каждой из популяцийотдельно были рассмотрены две возрастные группы пациентов: дети 6-12 лет ивзрослые (включали также подростков) старше 12 лет. Возрастной диапазон былопределен в соответствии с выбранными КИ, а также инструкциями помедицинскому применению ЛС.В основу субсценария 1.1 было положено моделирование по принципу«дерева решений», как во взрослой, так и в детской возрастной группе (рисунок51,52).Рисунок 51 – Модель «дерева решений», дети, субсценарий 1.1.Представленные рисунки демонстрируют, что в качестве конечныхсостояний были использованы состояния достижения низкого и высокогокомплаенса.
Вероятности перехода для каждого сравниваемого устройства быливзяты из исследования Hantulik P. et al. [105] и соответствовали показателям,измеренными в конце исследования (второй визит). Значения вероятностей былисхожими для двух возрастных групп.136Рисунок 52 – Модель «дерева решений», взрослые, субсценарий 1.1.Следующимэтапомсталосоответствующихнизкомуиполучениевысокомузначенийкомплаенсу,аполезности,такжечастотыгоспитализаций, внеплановых визитов к пульмонологу и вызовов врача на дом.Зависимость качества жизни, а также потребления ресурсов здравоохранения откомплаенса, была установлена в, описанном в главе первой, исследовании SmallM. et al.
[88] Так, согласно работе, каждому уровню комплаенса соответствуетсвой уровень полезности и количество обострений, требующих оказаниявнеплановой амбулаторной или стационарной медицинской помощи (таблица 24).Таблица 24 – Значения полезности и частоты различных исходов обострения заодин год на одного пациентаТип комплаенсаВысокийНизкийПолезностьEQ-5D0,89120,7894ПредставленныевВызов участковоготерапевта на дом0,39630,2005таблице6значения,Внеплановый визит кпульмонологу4,90175,6879былиопределеныпосоответствующим графикам, с помощью программного обеспечения GetDataGraph Digitizer.Для того, чтобы сопоставить между собой данные Hantulik P.
et al. [75] иSmall M. et al. [88], было принято допущение, что достигнутый высокийкомплаенс соответствует оценке «5» баллов – «полный комплаенс», а низкий137комплаенс – оценке «2,5». Не была учтена категория пациентов, не достигшихприверженности к лечению, в связи с тем, что в публикации Hantulik P. et al. [105]такие данные отсутствовали.На основании значений полезности, приведенных в таблице 24, а такжевероятностей достижения низкой и высокой приверженности к лечению БА спомощью различных ингаляционных устройств, по формуле (5) были рассчитанычисленные значения конечного критерия эффективности QALY для каждого изсравниваемых устройств на одного пациента за один год:QALYИЗИХЕЙЛЕР(ДЕТИ) = (0,89×0,99+0,79×0,01)×1=0,89QALYТУРБУХАЛЕР(ДЕТИ) = (0,89×0,88+0,79×0,12)×1=0,88QALYИЗИХЕЙЛЕР(ВЗРОСЛЫЕ) = (0,89×0,94+0,79×0,06)×1=0,89QALYТУРБУХАЛЕР(ВЗРОСЛЫЕ) = (0,89×0,87+0,79×0,13)×1=0,88Субсценарий 1.2 был построен, опираясь на гипотезу о несогласованнойсмене ингалятора, путем построения модели Маркова на основании исследованияThomas M.
et al. [153]. В ходе исследования была проведена оценка влиянияпереключения детей и взрослых с будесонида Изихейлер на более дешевыйбудесонид Турбухалер, на достижение контроля БА и затраты бюджетаздравоохранения. Предполагалось, что пациенты ранее использовали Изихейлери достигали на нем контроля заболевания. Объем терапии будесонидомсоответствовал второй ступени GINA.
Временной горизонт составил один год,ставка дисконтирования не использовалась. Структура модели Марковапредставлена на рисунке 53.В соответствии с рисунком 53, предполагалось девять возможных переходовмеждутремясостояниямиконтроляБА:контролируемая,частичноконтролируемая и неконтролируемая БА. При этом, в каждом из состоянийучитывалась естественная убыль пациентов (переход в состояние «смерть»).Длина цикла составила одну неделю.138Рисунок 53 – Модель Маркова, субсценарий 1.2.В связи с отсутствием прямого сравнительного исследования о влияниипереключения на ресурсы здравоохранения, всех анализируемых ингаляторов,был сформирован повторный поисковый запрос, с целью установления КИ иФЭКИ изучения влияния применения будесонида на контроль БА.
Было найденоФЭКИ Rodríguez-Martinez C. E. et al. [142], в ходе которого был выполнен анализ«затраты-эффективность» использования различных ИГКС, в том числебудесонида, у детей. Принимая во внимание заключение о том, что присоблюдении правильной техники ингаляции, эффективность всех устройствдоставки одного ЛС будет одинаковой, а также опираясь на то, что других работнайдено не было, было принято допущение о том, что вероятности переходамежду уровнями контроля БА, представленные Rodríguez-Martinez C. E. et al. [85]соответствуют вероятностям при применении будесонида Изихейлера как у детей,так и взрослых (таблица 25).Таблица 25 – Вероятности перехода состояний для лечения с помощью ИзихейлерТип контроля БАКонтролируемая БАЧастичноконтролируемая БАНеконтролируемая БАКонтролируемаяБА0,769Частичноконтролируемая БА0,227НеконтролируемаяБА0,0030,6990,2940,0060,2340,7240,041139На основании значений вероятностей для Изихейлера, представленных втаблице 25, с помощью данных о снижении уровня контроля БА при переводепациентов на другое устройство Thomas M.
et al. [153] (таблица 26), былирассчитаны вероятности перехода между состояниями БА для будесонида,доставляемого через Турбухалер.Таблица 26 – Вероятности достижения уровней контроля БА, согласно Thomas M. et al.Тип контроля БАКонтролируемая БАЧастичноконтролируемая БАНеконтролируемая БАПереключение надругой ингалятор0,20Нет переключенияна другой ингалятор0,34Относительныйриск0,570,290,281,060,510,381,34Так, с помощью указанных в таблицах 25 и 26 данных, а также формулы (6)были получены значения вероятностей для Турбухалера:PКОНТРОЛИРУЕМАЯ/КОНТРОЛИРУЕМАЯ = (1 – exp[ln(1-0,769)]×0,57)/((1 – exp[ln(1-0,769)]×0,57) +(1 – exp[ln(1-0,227)]×1,06) + (1 – exp[ln(1-0,003)]×1,34)) = 0,700PКОНТРОЛИРУЕМАЯ/ЧАСТИЧНО КОНТРОЛИРУЕМАЯ = (1 – exp[ln(1-0,227)]×1,06)/((1 – exp[ln(10,769)]×0,57) + (1 – exp[ln(1-0,227)]× 1,06) + (1 – exp[ln(1-0,003)]×1,34)) = 0,295PКОНТРОЛИРУЕМАЯ/НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ = (1 – exp[ln(1-0,003)]×1,34)/((1 – exp[ln(1-0,769)]×0,57)+ (1 – exp[ln(1-0,227)]× 1,06) + (1 – exp[ln(1-0,003)]×1,34)) = 0,005PЧАСТИЧНО КОНТРОЛИРУЕМАЯ/КОНТРОЛИРУЕМАЯ = (1 – exp[ln(1-0,699)]×0,57)/((1 – exp[ln(10,699)]×0,57) + (1 – exp[ln(1-0,294)]×1,06) + (1 – exp[ln(1-0,006)]×1,34)) = 0,611PЧАСТИЧНО КОНТРОЛИРУЕМАЯ/ЧАСТИЧНО КОНТРОЛИРУЕМАЯ = (1 – exp[ln(1-0,294)]×1,06)/((1 –exp[ln(1-0,699)]×0,57) + (1 – exp[ln(1-0,294)]×1,06) + (1 – exp[ln(1-0,006)]×1,34)) = 0,380PЧАСТИЧНО КОНТРОЛИРУЕМАЯ/НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ = (1 – exp[ln(1-0,006)]×1,34)/((1 – exp[ln(10,699)]×0,57) + (1 – exp[ln(1-0,294)]×1,06) + (1 – exp[ln(1-0,006)]×1,34)) = 0,010PНЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ/КОНТРОЛИРУЕМАЯ = (1 – exp[ln(1-0,234)]×0,57)/((1 – exp[ln(1-0,234)]×0,57)+ (1 – exp[ln(1-0,724)]×1,06) + (1 – exp[ln(1-0,041)]×1,34)) = 0,151PНЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ/ЧАСТИЧНО КОНТРОЛИРУЕМАЯ = (1 – exp[ln(1-0,724)]×1,06)/((1 – exp[ln(10,234)]×0,57) + (1 – exp[ln(1-0,724)]×1,06) + (1 – exp[ln(1-0,041)]×1,34)) = 0,792PНЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ/НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ = (1 – exp[ln(1-0,041)]×1,34)/((1 – exp[ln(10,234)]×0,57) + (1 – exp[ln(1-0,724)]×1,06) + (1 – exp[ln(1-0,041)]×1,34)) = 0,058140Ввиду того, что модель предполагает выбор временного горизонта, нельзя неучитывать убыль популяции пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
