Диссертация (1141231), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Среднее время оперативного вмешательствабез направителя составило 54,6±5,3 мин, с помощью направителя – 40,7±4,4мин, т.е. сокращалось на 13,9 мин (p≤0,005) за счет того, что после репозицииотломков не требовалось их повторное сопоставление из-за вторичногосмещения отломков во время окончательной фиксации.Сокращение времени оперативного вмешательства снижает риск развитияинфекционныхосложнений,уменьшаеттравматизациюмягкихтканей,сокращает период введения седативных препаратов.а – вид спереди; б – вид сзадиРисунок 30 – Направитель для спиц при предварительной фиксациипроксимальных переломов ПК67Приведем клиническое наблюдение.Пациентка С., 62 лет, поступила с диагнозом: закрытый внесуставной3-фрагментарный перелом проксимального отдела левой ПК со смещениемотломков (рисунок 31, а). Травму получила в результате падения на улице свысоты собственного роста, направлена в ГКБ им.
С.П. Боткина.Пациентка была направлена на операцию. Во время оперативноговмешательства для контроля выполнены снимки с помощью ЭОП (рисунок 31,б).Больной была выполнена открытая репозиция (рисунок 31, в). Послесопоставления отломков в правильном положении наложен направитель дляспиц (рисунок 31, г) и выполнена временная фиксация перелома спицами(рисунок 31, д).Затем между 2 пластинами направителя была установлена пластинадля внутреннего ОС. Правильное положение отломков и пластины проверяли спомощью ЭОП-контроля.
На 1-м этапе осуществляли введение винта вдиафизарный фрагмент. Длину блокирующих винтов проверяли измерителем ис помощью ЭОП-контроля. После этого спицы и направитель удаляли и наследующий день делали рентгеновские снимки (рисунок 31, е).68а – рентгенограмма при поступлении; б – снимок с помощью ЭОП-контроля во времяоперативного вмешательства; в – во время репозиции при оперативном лечении;г – укладывание направителя после репозиции во время операции; д – фиксациянаправителя во время оперативного вмешательства; е – контрольная рентгенограмма послеоперативного леченияРисунок 31 – Данные исследования пациентки С., 62 лет(3-фрагментарный внесуставной перелом проксимального отдела ПК)2.5. Послеоперационное ведение пациентовПослеоперативногообезболивающуюивмешательстваантибактериальнуюпациентамтерапию.Впроводилизависимостиотдлительности и объема оперативного вмешательства назначали антибиотикиширокого спектра действия на срок от 3 до 5 дней.
В 1-е сутки после операциивсе больные находились под наблюдением дежурного врача.69На следующий день после операции осуществлялась контрольнаярентгенография прооперированного плечевого сустава и органов груднойклетки; проводилась 1-я послеоперационная перевязка.Прооперированную руку фиксировали косыночной повязкой с цельюсоздания оптимальных условий для заживления раны. Такую повязкунакладывали на 1 нед.На2-есуткивсембольнымразрешалидвижениявпальцах,лучезапястном и локтевом суставах. Разработку плечевого сустава начинали на3-и сутки после операции. Швы снимали на 11–12-е сутки; в этот деньразработка плечевого сустава не проводилась в связи с возможностьюрасхождение швов.
При затруднениях в разработке плечевого сустава пациентунакладывали отводящую шину, с которой он ходил в свободное от разработкиплечевого сустава время. Отводящую шину чаще накладывали пациентам с 4фрагментарными переломами, так как при них больше повреждаютсясухожилия ротаторной манжеты. Кроме того, при таких переломах требуетсянаиболее полная визуализация, что чревато интраоперационным повреждениеммышц.
На отводящей шине в первые дни устанавливали 30°, через 3–4 дня – 60°и через 6–7 дней – 90°; сроки могли незначительно меняться в зависимости отвыраженности у пациента болевого синдрома. Со всеми больными работал врачпо лечебной физкультуре (ЛФК).2.6. Реабилитационное лечениеРеабилитация являетсянеотъемлемой и важной частью леченияпереломов проксимального отдела ПК.
При стабильной фиксации, вовремяначатогоиправильноспланированногокурса лечебной физкультуры,ответственности и дисциплинированности пациента будет зависеть успехвосстановления функции плечевого сустава. При необходимости в раннем70послеоперационном периоде при разработке плечевого сустава проводитсяобезболивающая терапия.В процессе реабилитационного лечения у каждого оперированного мыиспользовали послеоперационный протокол.
Последний был разработансовместно с врачами-реабилитологами после стабильного ОС и включалкомплекспассивных,пассивно-активных,изометрических,активныхупражнений и механотерапии. Занятие с врачом ЛФК проводилось 1 раз в день,в остальное время в течение дня пациент разрабатывал плечевой суставсамостоятельно.
Руку перед разработкой снимали с косыночной повязки илиотводящей шины. Проводилась также разработка в локтевом и лучезапястномсуставах.В первые дни после оперативного вмешательства больной совершалкачательные и маятникообразные движения, выполнял сгибание и разгибание влоктевом суставе, сгибание и разгибание пальцев кисти, подъем плеч, движениеих вперед и назад. С 2-х по 5-е сутки проводились упражнения на отведениеплеча: отведение попеременно руки в сторону, сгибание одновременновытянутых вперед рук и возвращение в исходное положение, активноассистированные движения с поднятием руки вперед, назад и в сторону, такжепациент здоровой рукой брался за запястье больной руки и отводил ее всторону. Упражнения выполнялись в спокойном темпе по 7–8 раз.С 7-х по 9-е сутки выполнялись упражнения на разгибание, сгибание,приведение и отведение плеча, изометрические упражнения, например:пациент, находился в положение на спине и держа в рукахпалку, заводит руки за голову, при этом конечности в локтевыхсуставах разогнуты (упражнение выполняется 7–8 раз);стоя пациент удерживает палку за концы на уровне пояса,затем максимально поднимает ее вверх и возвращается в исходнуюпозицию;71больной находится в лежачем положении на здоровом боку,держа палку рукой посередине, поднимает ее вверх, назад и впередпопеременно.С 4 недели мы рекомендовали мануальную терапию с пассивнымидвижениями с помощью физиотерапевта, а также предлагали пациентамизотонические концентрические и эксцентрические упражнения на увеличениесилы.Разработка плечевого сустава в зале ЛФК в послеоперационном периодепредставлена на рисунках 32 и 33.Рисунок 32 – Разработка плечевого сустава (А – сгибание; Б – разгибание)72Рисунок 33 – Разработка плечевого сустава с палкой (А – сгибание; Б –разгибание)Пациентам проводилась механотерапия на аппарате Fisiotek HP2, воснове которой лежат длительные, пассивные движения в одном илинескольких суставах конечностей.
На рисунке 34 показана разработкаплечевого сустава в зале ЛФК в послеоперационном периоде.Рисунок 34 – Разработка плечевого сустава на аппарате Fisiotek HP273Преимуществом механотерапии является воспроизводимость движения вплечевом суставе без нагрузки на мышцы вращательной манжеты, а такжепрофилактика контрактуры плечевого сустава, что облегчает его активнуюразработку. При выписке пациентам выдавали комплекс упражнений длядальнейшей разработки плечевого сустава.2.7. Оценка функционального результатаДля оценки отдаленных функциональных результатов в группах послехирургического лечения проводилось клиническое исследование по шкале Neerи по шкале вербальной оценки (ШВО).Для оценки болевого синдрома использовалась Шкала Neer, котораяпредставляет собой 100-балльную систему оценки состояния пациентов последующим критериям: функция верхней конечности – от 0 до 30 баллов;амплитуда движений в плечевом суставе – от 0 до 25 баллов; болевой синдром– от 0 до 35 баллов; наличие анатомических изменений в проксимальномотделе ПК – от 0 до 10 баллов.
Данная шкала позволяет адекватно оценитьфункцию плечевого сустава у больных с переломами проксимального отделаПК в послеоперационном периоде (таблица 10)Таблица 10Шкала оценки функции плечевого сустава по NeerКритерий1БаллыБоль (35 баллов)Нет35Слабая, случайная, не снижает активности30Умеренная, не влияет на обычную активность25Умеренная, терпимая, периодическая, заставляющая20принимать НПВПСильная, серьезные ограничения активности1574Полностью ограничивающая активностьКритерий2Функция (30 баллов)2.1Сила2.22.30БаллыНормальная10Хорошая8Достаточная6Слабая4Остаточная2Нулевая0ВозможностьМакушки2достижения:Рта2Застежки пояса2Противоположной подмышки2Крючка подтяжки2Подъем тяжести2Броски2Работа с молотком2Толкание2Работа над головой2Стабильность3Амплитуда движений (25 баллов)3.1Сгибание1806(сагиттальная1705плоскость), °13041003802<8014533021513.2Разгибание, °75<15Критерий3.33.43.5БаллыАбдукция1806(фронтальная1705плоскость), °140412031002801<800Наружная ротация605(от анатомического302положения с101согнутым локтем), ° <100Внутренняя ротация 90 (Th 6)5(от анатомического70 (Th 12)4положения с50 (L5)3согнутым локтем), ° 30 (ягодица)<304020Анатомия (10 баллов)(ротация, угловое смещение, дисконгруентность, смещение бугорков,ошибки ОС, миозит, ложные суставы, аваскулярный некроз)Нет10Средние8Умеренные4Выраженные0–2Примечание.
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты.76Важнымкритерием,помимообъективныхданных,мысчиталисубъективную оценку пациентами результатов проведенного лечения (от 3баллов до 0), которая в значительной степени была обусловлена ихожиданиями.77ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ3.1. Результаты лечения с учетом способа остеосинтезаДляопределенияэффективностипредложенногонамиалгоритмараспределения больных по способу ОС различными имплантатами взависимости от количества фрагментов мы провели сравнительный анализотдаленных результатов в 3 группах, сформированных по способу ОСразличными металлоконструкциями в зависимости от типа перелома (2-, 3- и 4фрагментарный) на основе математической модели с учетом клинических ирентгенологических данных.В городской клинической больнице им.
С.П. Боткина Москвы в период с2013 по 2016 г. было прооперировано 97 пациентов с внесуставнымипереломами проксимального отдела ПК. Пациенты были разделены на группы:в 1-й группе (n=34) фиксация 2- и 3-фрагментарных внесуставных переломовпроксимального отдела ПК проводилась пластиной NCB; во 2-й группе (n=44)фиксация 2-, 3- и 4-фрагментарных внесуставных переломов проксимальногоотдела ПК выполнялась пластиной PHILOS; в 3-й группе (n=19) 2фрагментарныевнесуставныепереломыпроксимальногоотделаПКфиксировали штифтом MULTILOCK для проксимального отдела ПК.Динамику сращения перелома мы наблюдали при сравнительном анализерентгенограмм, а функцию верхней конечности – посредством клиническогоосмотра и данных анамнеза. После операции верхнюю конечность фиксироваликосыночной повязкой с целью создания оптимальных условий для заживленияраны.
На следующий день после операции пациенты начинали движения влоктевом и лучезапястном суставах. В ранний послеоперационный периодоценивали состояние краев раны и воспалительные осложнения. Нами незафиксировано ни одного случая воспалительного изменения в областипослеоперационной раны.78Рентгенограммы (анатомические изменения) мы оценивали с помощьюшкалы Neer. Далее будут представлены средние функциональные результаты вкаждой группе, включающие оценку рентгенограмм в послеоперационномпериоде.Функциональные результаты лечения больных в послеоперационномпериоде мы оценивали по шкале Neer: отличный результат (суммарно ≥89баллов),хороший(80баллов),удовлетворительный(70баллов)инеудовлетворительный (<70 баллов). Проводили также субъективную оценкупо ШВО через 6 мес с момента операции, выделяя: отличный результат (3балла),хороший(2балла),удовлетворительный(1балл)инеудовлетворительный (0 баллов).В 1-й группе было прооперировано 17 пациентов с 2-фрагментарнымипереломамипроксимальногоотделаПКпластинойNCB.Среднийфункциональный результат был 88,9 балла (верхняя граница диапазона«хорошо») по шкале Neer (см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
