Диссертация (1141231), страница 12
Текст из файла (страница 12)
По ШВО пациент оценил результат лечения какотличный. Он ходит на работу, возобновил занятия спортом.96а – рентгенограмма до операции в 2 проекциях (1 – прямая, 2– трансторакальная);б – рентгенограмма ОС штифтом MULTILOCK;в – серия рентгенограмм через 6 мес после операции (1, 2 – прямая проекция,3, 4 – аксиальная);г – функция плечевого сустава через 6 мес после ОС штифтом MULTILOCK дляпроксимального отдела ПК (1 – отведение, 2 – внутренняя ротация)Рисунок 40 – Данные исследования пациента Б., 72 лет (2-фрагментарныйвнесуставной перелом проксимального отдела ПК)973.2.
Функциональные результаты лечения в послеоперационномпериодеСравнениефункциональныхрезультатовлечениябольныхсаналогичными переломами при использовании разных фиксаторов приведено втаблице 14.Таблица 14Средний функциональный результат по шкале Neer через 6 мес послеоперации (баллы)ГруппаПерелом2-фрагментарный3-фрагментарный4-фрагментарный88,982,2–89,885,880,394,2––1-я (фиксацияпластиной NCB)2-я (фиксацияпластинойPHILOS)3-я (фиксацияштифтомMULTILOCK)Во всех 3 группах было прооперировано 34 пациента с 2-фрагментарнымпереломом.Следуетотметить,чторазницамеждуфункциональнымирезультами лечения 2-фрагментарных переломов проксимального отдела ПКпластинами NCB (88,9 балла) и PHILOS (89,8) статистически недостоверна(p>0,5).Этопозволяетнамговоритьопрактическиидентичныхфункциональных результатах лечения 2-фрагментарных переломов пластинамиNCB и PHILOS.Лучший функциональный результат при фиксации 2-фрагментарныхпереломов получен при применении штифта MULTILOCK – 94,2 балла, что на984–5 баллов больше, чем при использовании пластин NCB и PHILOS; разницастатистически достоверна (p<0,001).По нашему мнению, это связано с тем, что штифт, проходящий внутрикостномозгового канала, принимает основную нагрузку на себя, вследствиечего удается добиться более стабильной фиксации отломков, при этом болевойсиндром выражен меньше, разработка плечевого сустава проходит быстрее; всеэто обеспечивает более высокий функциональный результат, чем при фиксациипластинами.Таким образом, для лечения 2-фрагментарных переломов целесообразноиспользовать штифт; хотя он и не имеет абсолютных преимуществ перед 2другими фиксаторами, но по изученным параметрам продемонстрироваллучшие результаты.
Однако хорошие показатели могут быть достигнуты такжепри применении пластин PHILOS и NCB.Больных с 3-фрагментарными переломами оперировали фиксаторами 2типов. Средний функциональный результат по шкале Neer при фиксациипластиной NCB составил 82,2 балла, PHILOS – 85,8 балла; разницанезначительная, но статистически достоверная (p<0,01). Лучший результат прификсации 3-фрагментарных переломов получен при ОС пластиной PHILOS(больше на 3,6 балла).Длялеченияматематической3-фрагментарныхмоделью,переломов,использовалитольковсоответствиипластины,спричемпредпочтение отдавали пластине PHILOS, обеспечивающей возможностьустанавливать сразу 4 винта, проходящих через большой бугорок (у NCB –только 2 винта), и, как следствие, обеспечивать минимальное смещениеотломков в месте перелома.Для 4-фрагментарных переломов, в соответствии с математическоймоделью, мы использовали только пластину PHILOS, которая вследствиеполиаксиального расхождения 9 винтов дает возможность фиксации всехотломков.99Исходя из изложенного, можно заключить, что важными условиями дляправильного сращения перелома являются дифференцированный подход к типуперелома в зависимости от количества фрагментов, правильно подобранныйимплантат, тщательная репозиция костных отломков, правильное положениеимплантата и ранняя разработка плечевого сустава.3.3.
ОсложненияТипы осложнений, возникших в послеоперационном периоде у пациентоввсех 3 групп, приведены в таблице 15.Таблица 15Неудовлетворительные результаты в послеоперационном периоде; n (%)Осложнение1-я группа2-я группа3-я группа1 (2,95)––Импинджмент-синдром––1 (5,2)Ограничения движений в1 (2,95)2 (4,5)––1 (2,2)–Миграция металлоконструкциии ложный суставплечевом суставеАсептический некрозВ 1-й группе осложнения были у 2 (5,9%) пациентов: в одномнаблюденииотмечалосьрезкоеограничениедвиженийвсвязисневыполнением рекомендаций в послеоперационном периоде по разработкеплечевого сустава, в другом – миграция металлоконструкции и ложный сустав;рассмотрим этот клинический пример.Больная, 77 лет.
Диагноз: 3-фрагментарный внесуставной переломпроксимального отдела ПК на фоне ОП. Пациентке выполнено оперативное100лечение: фиксация 3-фрагментарного перелома проксимального отдела ПКпластиной NCB. После операции на рентгенограммах положение отломков ификсатора правильное. В послеоперационном периоде начата разработкаплечевого сустава. На рентгенограммах в динамике наблюдалась миграцияметаллоконструкции (винтов), в связи с чем разработка плечевого суставабыла временно остановлена. Верхняя конечность фиксирована на отводящейшине на срок 6–8 нед, пациентка выписана на амбулаторное лечение. Через 8неднарентгенограммеплечевогосуставадальнейшеймиграцииметаллоконструкции не выявлено.
Пациентке было рекомендовано начатьразработку плечевого сустава. На повторной (через 8 нед) рентгенограммеплечевого сустава дальнейшей миграции металлоконструкции не обнаружено,однако и признаков сращения перелома не наблюдалось. Кроме того,сохранялась подвижность в области перелома, больной предложено повторноеоперативное лечение, от которого она отказалась. В конечном итогенестабильность металлоконструкции привелак образованию ложногосустава.
Средний функциональный результат по шкале Neer у даннойпациентки составил 72 балла («удовлетворительный»), болевого синдрома вобласти перелома нет.Во 2-й группе осложнения имелись у 3 (6,7%) пациентов: у 2 – резкоеограничение движений в плечевом суставе (эти пациенты не посещали занятияЛФК, самостоятельно разработкой плечевого сустава не занимались); у 1больной в отдаленном послеоперационном периоде наблюдался асептическийнекроз головки плечевой кости.Пациентка пожилого возраста, активна.
Диагноз: 4-фрагментарныйперелом проксимального отдела ПК. ОС выполнен пластиной PHILOS. Послеоперации положение отломков и фиксаторов правильное. Консолидацияперелома у пациентки наступила своевременно, миграции металлоконструкциине было. Асептический некроз головки ПК протекал бессимптомно. Пациенткапридерживались послеоперационных рекомендаций по разработке плечевого101сустава; функциональный результат по шкале Neer у нее составил 77 баллов(«удовлетворительный»).В 3-й группе у 1 (5,2%) пациентки развился импинджмент-синдром, чтосвязано с неполным погружением штифта в костномозговой канал.
Во времяоперации при ЭОП-контроле положение штифта было правильное. Напослеоперационных рентгенограммах наблюдалось неполное погружениештифта в костномозговой канал. Пациентке было предложено оперативноелечение, от которого она отказалась, начата разработка плечевого сустава.Полученный результат составил 84 балла по шкале Neer («хорошийфункциональныйрезультат»);наблюдалосьнезначительноеограничениедвижений.Анализ осложненийПриОСпереломовпослеоперационномпроксимальногопериодеу6отделаоперированныхПКввозниклиотдаленномразличныеосложнения. У 3 пациентов ограничение движений в плечевом суставе; они непосещали занятия ЛФК и не разрабатывали плечевой сустав самостоятельно,хотя и были предупреждены о возможных последствиях.В 1 случае возник импинджмент-синдром из-за неполного погруженияштифта (неправильной установки имплантата) в костномозговой канал в ходеоперации, что повлекло за собой ограничение движений в послеоперационномпериоде.У 1 пациентки наблюдались миграция металлоконструкции и ложныйсустав, так как при применении пластины NCB не были учтены тип перелома икачество костной ткани (у пациентки был выраженный ОП, что при разработкеплечевого сустава привело к миграции металлоконструкции, нестабильности иобразованию ложного сустава).102И, наконец, асептический некроз головки ПК развился у пациентки свнесуставным 4-фрагментарным переломом.
Фиксация перелома выполненапластиной PHILOS. Послеоперационный период протекал без особенностей,консолидацияпереломанаступиласвоевременно.Точнуюпричинувозникновения у этой пациентки асептического некроза нам не удалосьвыяснить, однако мы предполагаем, что это было связано с возрастом больной(79 лет) и типом перелома (внесуставной, 4-фрагментарный), обусловившимнарушение кровоснабжения, что и привело к развитию асептического некрозаголовки ПК.103ЗАКЛЮЧЕНИЕПереломы проксимального отдела ПК составляют 4–5% всех переломовкостей скелета [38; 39; 170; 175; 204; 218] и 55% переломов ПК [23; 43; 49], а улиц старше 40 лет – 76–82% [118].А.Н.
Минаев и соавт. [67] при выполнении чрескостного ОС припереломах проксимального отдела ПК у пациентов пожилого и старческоговозраста достигли хороших результатов у 75% пациентов, удовлетворительные– у 25%. Однако при наличии внешней конструкции снижается качество жизни,кроме того, аппарат внешней фиксации требует постоянного ухода; необходимонаблюдение травматолога по месту жительства. У пожилых пациентов свыраженным ОП головка ПК полая внутри, и фиксация стержня в нейнестабильна. Кроме того, при 3- и 4-фрагментарных переломах закрытаярепозиция затруднительна. В данной работе нет информации о воспалительныхявлениях в области входа стержней.Е.Н.Набиевисоавт.[73]использоваликонструкциипри2-фрагментарных переломах и проводили внешнюю иммобилизацию либосравнивали накостные конструкции, неимеющие блокирующих винтов.Э.И.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
