Диссертация (1141231), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Так, при фиксациипластиной NCB суммарное смещение отломков составило 0,23 мм, прификсации пластиной PHILOS – 0,19 мм, а после остеосинтеза штифтомMULTILOCK – 0,09 мм.Таким образом, суммарная величина возможных смещений послефиксации штифтом MULTILOCK при обоих видах нагрузки на 0,10 мм меньше,чем при применении пластины PHILOS, и на 0,14 мм меньше, чем прификсации пластиной NCB.Рассмотримфиксацию3-фрагментарногоперелома3типамиимплантатов.На рисунках 20 и 21 приведены сравнительные диаграммы раскрытия Р2при схеме перелома №2 (3-фрагментный) для 3 типов имплантатов при 2 видахнагрузки.Рисунок 20 – Величина смещения отломков при 3-фрагментарномпереломе при опоре на руку50Рисунок 21 – Величина смещения отломков при 3-фрагментарномпереломе при отведении рукиИз представленных на рисунках данных видно, что при схеме перелома№2 (3-фрагментарный) наиболее эффективно большой бугорок ПК фиксируетимплантат PHILOS.
Его конструкция позволяет установить сразу 4 винта,проходящих через большой бугорок (в то время как NCB Zimmer – только 2винта), и обеспечивает минимальное смещение отломков в зоне перелома Р2;наименее стабильную фиксацию обеспечивает штифт MULTILOCK.Рассмотримсмещениекостныхотломковпрификсации3-фрагментарного перелома пластинами NCB, PHILOS и штифтом MULTILOCKдля проксимального отдела ПК при 2 видах нагрузки (опора на руку иотведение руки).При нагрузке А (опора на руку) смещение отломков при ОС пластинамиPHILOS и NCB одинаковое, при ОС штифтом MULTILOCK оно больше, чемпри накостном ОС (таблица 4).Таблица 4Схема перелома №2 (3-фрагментарный) при опоре на руку (нагрузка А)ИмплантатРаскрытие Р2, ммNCB Zimmer0,11PHILOS0,11MULTILOCK0,1551Смещение отломков при нагрузке Б (отведение руки) при ОС пластинойNCB больше, чем при применении пластины PHILOS.
При фиксации штифтомMULTILOCK возникает самое большое смещение (таблица 5).Таблица 5Схема перелома №2 (3-фрагментарный) при отведении руки (нагрузка Б)ИмплантатРаскрытие Р2, ммNCB Zimmer0,19PHILOS0,15MULTILOCK0,23Суммируя величину смещения по 2 вариантам нагрузки для каждогоимплантата при 3-фрагментарном переломе проксимального отдела ПК, мывыбирали фиксатор, у которого эта сумма наименьшая.
При ОС пластиной NCB3-фрагментарного перелома сумма смещений отломков при разных вариантахнагрузки составила 0,30 мм, при фиксации пластиной PHILOS – 0,26 мм, апосле ОС штифтом MULTILOCK – 0,38 мм.Таким образом, суммарная величина возможных смещений при фиксациипластиной PHILOS при 2 видах нагрузки на 0,4 мм меньше, чем пластинойNCB, и на 0,12 мм меньше, чем при фиксации штифтом MULTILOCK.Рассмотримфиксацию4-фрагментарногоперелома3типамиимплантатов.На рисунках 22 и 23 приведены сравнительные диаграммы раскрытия Р3при схеме перелома №3 (4-фрагментарный) для 3 типов имплантатов при 2видахнагрузки.Видно,чтоэффективнуюфиксациювсехосуществляет только пластина PHILOS за счет своей конструкции.отломков52Рисунок 22 – Величина смещения отломков при 4-фрагментарномпереломе с нагрузкой А (опора на руку)Рисунок 23 – Величина смещения отломков при 4-фрагментарномпереломе с нагрузкой Б (отведение руки)При 4-фрагментарном переломе стабильная фиксацию отмечена приприменениипластиныPHILOS,таккактольковэтомслучаепредусматривалось полиаксиальное расхождение 9 винтов, что позволялофиксировать в том числе и малый бугорок.
Остальные имплантаты не моглиобеспечить его надежную фиксацию.Рассмотримсмещениекостныхотломковпрификсации4-фрагментарного перелома пластинами NCB, PHILOS и штифтом MULTILOCKдля проксимального отдела ПК при 2 видах нагрузки (опора на руку иотведение руки).53Смещение отломков при нагрузке А (опора на руку) при ОС пластинойPHILOS меньше, чем при фиксации пластиной NCB; наибольшее смещениеотломков возникает при ОС штифтом MULTILOCK (таблица 6).Таблица 6Схема перелома №3 (4-фрагментарный) при опоре на руку (нагрузка А)ИмплантатРаскрытие Р3, ммNCB Zimmer0,24PHILOS0,14MULTILOCK0,29Смещение отломков при нагрузке Б (отведение руки) при ОС пластинойNCB больше, чем при фиксации пластиной PHILOS. При фиксации штифтомMULTILOCK для проксимального отдела ПК возникает наибольшее смещение(таблица 7).Таблица 7Схема перелома №3 (4-фрагментарный) при отведении руки (нагрузка Б)ИмплантатРаскрытие Р3, ммNCB Zimmer0,35PHILOS0,22MULTILOCK0,43Суммируя величину смещения по 2 вариантам нагрузки для каждогоимплантата при 4-фрагментарном переломе проксимального отдела ПК, мывыбирали фиксатор, у которого эта сумма была наименьшая.
При фиксациипластиной NCB 4-фрагментарного перелома смещение отломков при разныхвариантах нагрузки в сумме дало 0,59 мм, при фиксации пластиной PHILOS –0,36 мм, а после ОС штифтом MULTILOCK – 0,72 мм.Таким образом, суммарная величина возможных смещений послефиксации пластиной PHILOS при обоих видах нагрузки на 0,23 мм меньше, чем54пластиной NCB, и на 0,36 мм меньше, чем при фиксации штифтомMULTILOCK.ВыводыМатематический анализ, проведенный нами, показал, что оптимальнымфиксатором при 2-фрагментарных переломах является штифт MULTILOCK,при 3-фрагментарных – пластина PHILOS или незначительно уступающая ейпластина NCB, при 4-фрагментарных переломах – только пластина PHILOS.На рисунке 24 представлен алгоритм фиксации 2-, 3- и 4-фрагментарныхпереломов 3 различными имплантатами.2-фрагментарные3-фрагментарные4-фрагментарныеMULTILOCKNCBPHILOSРисунок 24 – Алгоритм фиксации 2-, 3- и 4-фрагментарных переломов2.2.
Общая характеристика обследованных пациентовВработепредставленырезультатылечения97пациентовсвнесуставными переломами проксимального отдела ПК со смещением костныхотломков, в период с 2013 по 2016 гг. находившихся на стационарном лечениив городской клинической больнице им. С.П. Боткина г. Москвы. Все больныебыли прооперированы согласно разработанному нами алгоритму. Диагнозвнесуставного перелома проксимального отдела ПК устанавливали наосновании комплексного обследования, включавшего сбор анамнеза, осмотр,инструментальное обследование (рентгенологическое исследование, КТ).55У 54 пациентов был 2-фрагментарный перелом проксимального отделаПК, у 32 – 3-фрагментарный и у 11 – 4-фрагментарный перелом (поклассификации Neer).Учитывали тяжесть и характер перелома. Наиболее простыми длялечения являются 2-фрагментарные переломы проксимального отдела ПК; 3- и4-фрагментарныепереломыбываюткаквнутрисуставными,такивнесуставными (например, когда линии перелома проходят на уровнехирургической шейки ПК и включают малый и большой бугорок [183]).Наиболее сложными считаются 4-фрагментарные внесуставные переломыпроксимального отдела ПК на уровне хирургической шейки ПК.
При этом типеперелома требуется фиксация всех фрагментов, но рентгенограммы не всегдаполностью отражают картину повреждения. Поэтому для верифицированиядополнительных повреждений этих фрагментов используют КТ плечевогосустава, которая помогает выбрать оптимальную тактику операции.Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблицах 8 и 9.Таблица 8Распределение больных с внесуставными переломамипроксимального отдела ПК по полуПолЧисло пациентов, n (%)Мужчины30 (31)Женщины67 (69)56Таблица 9Распределение больных с внесуставными переломами проксимальногоотдела ПК по возрастуВозраст, годы2-фрагментарные 3-фрагментарные4-фрагментарныеЧисло больных, n (%)20–4413 (23,0)7 (23,0)2 (14,0)45–7033 (62,0)21 (64,0)6 (62,0)71–858 (15,0)4 (13,0)3 (24,0)54 (100)32 (100)11 (100)ВсегоБольшинство пациентов (62%) были в возрасте от 45 до 70 лет (см.таблицу 9), т.е.
ведущие активный образ жизни. Больные старше 50 лет,особенно женщины, чаще подвергаются риску возникновения переломов нафоне ОП. Наименьшее количество переломов проксимального отдела ПКзафиксировано в возрасте от 71 до 85 лет (17%), но некоторым больным даннойвозрастной группы из-за сопутствующих заболеваний оперативное лечение непроводилось (поэтому их было меньше в группах наблюдения).Данные, приведенные в таблицах 8 и 9, позволяют заключить, что средипрооперированных пациентов преобладали женщины в возрасте от 45 до 70лет.2.3.
Методы исследованияДляобследованиябольныхмыиспользоваликлинический,рентгенологический методы, КТ-исследование, а также лабораторный истатистический методы.57При проведении статистического анализа материала полученные данныезаносили в единую таблицу Microsoft Office Excel для последующего анализа.Нами был использован U-критерий Манна–Уитни – непараметрическийстатистический критерий, используемый для сравнения 2 независимых выборокпо уровню какого-либо признака, измеренного количественно (чем меньшезона перекрещивающихся значений между 2 вариационными рядами, темвероятнее достоверность различий между значениями параметра в выборках).Диаграммы и графики построены с помощью Microsoft Office Excel и пакетапрограмм Statistica StatSoft 7.0.11.2.3.1. Клинический методПри поступление больного в стационар выясняли время получениятравмы, как произошло повреждение, наличие непрямой или прямой травмы.В основном переломы проксимального отдела плечевой кости происходили припадении на области плеча.Мы проводили стандартное клиническое (сбор анамнеза, оценка жалоб,физикальное обследование) и лабораторное обследование пациентов.
Убольшинства пациентов появлялась припухлость в области плечевого сустава,на 2-3 сутки после травмы. Далее отек увеличивался и распространялся нижевдоль сосудистого-нервного пучка.Активные движения в плечевом суставе практически полностьюотсутствуют в первые сутки после получения травмы, незначительныепассивные движения сохраняются. При пальпации определялась болезненностьв области проксимального отдела ПК. Болезненность при пальпации в областиперелома, так же определяется болезненность при осевой нагрузке, чтопозволяла нам отдифференцировать перелом от ушиба мягких тканей областиплечевого сустава.58Перелом проксимального отдела ПК и вывих плеча, имеют схожуюклиническую картину, основное отличие заключается, что при вывихе плечанаблюдается характерный симптом «пружинящего сопротивления».Всем пациентам проводили диагностику сосудисто-неврологическихнарушений поврежденной конечности.При поступлении в стационар всем пациентам выполнена иммобилизацияповрежденной верхней конечности с помощью повязки-«змейки»; гипсоваяиммобилизация не проводилась.
Фиксация гипсовой повязкой при переломахпроксимального отдела ПК, по нашему мнению, нерациональна: при такихпереломахпроксимальныйфрагмент короткийимобильныйза счетприкрепления множество мышц, поэтому удержание фрагментов значительнозатруднено. Кроме того, гипсовая повязка создает дискомфорт, особенно дляпожилых пациентов, и затрудняет визуализацию кожных покровов в областиперелома.2.3.2.
Рентгенологический методРентгенография области плечевого сустава проводилась как припоступлении больного в стационар, так и в процессе лечения – для оценкидинамики проводимого лечения. Рентгенограммы плечевого сустава делали впрямой и трансторакальной (через грудную клетку) проекции.При выполнении снимка переднезадней проекции пациент находился вположении лежа или стоя; трубка рентгеновского аппарата располагалась подуглом 45-50° к фронтальной плоскости туловища и была направлена насуставную поверхность. Однако прямая проекция не дает полной визуализациисмещения головки ПК, поэтому мы использовали также трансторакальнуюпроекцию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
