Диссертация (1141231), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Трансторакальное рентгенологическое исследование выполняли вположении стоя, с поднятой здоровой рукой. Плохая визуализация притрансторакальном исследование была у больных с избыточной массой тела, а59такжесзаболеваниямилегких.Приплохойвизуализациипритрансторакальном исследовании, применяли аксиальную проекцию. Принеобходимости осуществляли блокаду места перелома, руку отводили на 65–95°. Рентгеновские лучи направлялись в область подмышечной впадины внаправлении снизу вверх.У многих из обратившихся к нам пациентов, наблюдавшихся в другихлечебных учреждениях, рентгенограммы были выполнены только в прямойпроекции, которая не всегда отображает смещение головки ПК.
Проведениетрансторакального рентгенологического исследования и, при необходимости,аксиального позволяло выявить явное смещение головки ПК (рисунок 25).(а) не показывает, насколько смещена головка ПК, тактика лечениянепонятна; в трансторакальной проекции (б) наблюдается смещениеголовки ПК до 90°, что говорит о необходимости оперативного леченияпри отсутствии противопоказанийРисунок 25 – Рентгенограмма в прямой проекцииТактика оперативного лечения при предоперационном планированиизависит от степени смещения отломков и их количества. Это напрямую влияетна выбор имплантата и техники операции (миниинвазивное вмешательство илиоткрытая репозиция и фиксация).
Мы выполняли рентгенографию плечевогосустава в 2 проекциях на следующий день после операции, и в сроки через 1,5–2,0 мес, спустя 5–6 мес и 1 год с момента операции.602.3.3. Компьютерная томографияМетод КТ мы использовали в основном при лечении больных с 4фрагментарными переломами проксимального отдела ПК. При этом типеперелома требуется фиксация всех фрагментов, но рентгенограммы не всегдаполностью отражают картину повреждения (количество фрагментов и степеньповреждения суставной поверхности).
КТ плечевого сустава помогаетверифицировать дополнительные повреждения этих фрагментов, что можетсущественно повлиять на тактику оперативного лечения.КТ-исследование проводилось у 7 пациентов с многофрагментарнымипереломами проксимального отдела ПК: при многооскольчатых переломах дляопределения величины смещения бугорков, при плохой визуализации нарентгенограммах в 2–3 проекциях и при подозрении на распространение линииперелома на суставную поверхность.На рисунке 26 приведена рентгенограмма перелома проксимальногоотделаПК;поснимкувыбратьтактикуоперативноголечениянепредставляется возможным, так как нельзя определить количество фрагментови степень повреждения суставной поверхности. Выполненное пациенту КТисследование плечевого сустава (рисунок 27) позволило верифицироватьколичество фрагментов и определиться с тактикой оперативного лечения (наКТ видно, что суставная поверхность головки ПК при 4-фрагментарномпереломе ее проксимального отдела не повреждена).61Рисунок 26 – Многофрагментарный перелом проксимального отдела ПКсо смещениемРисунок 27 – КТ многооскольчатого перелома проксимального отдела ПКсо смещением2.4.
Оперативное лечение переломов проксимального отделаплечевой костиПри подготовке к операции всем пациентам определяли группу крови ирезус-фактор, проводили биохимический и общий анализ крови, общий анализмочи, коагулограмму, маркеры гепатитов HBsAg и HCV, ВИЧ, выполнялиУЗИ вен нижних конечностей,клетки.ЭКГ, обзорную рентгенографию грудной62Перед операцией всех пациентов консультировал анестезиолог длярешения вопроса о выборе метода анестезии. В качестве основного методаиспользовалась анестезия по Соколовскому с введением Наропина 7,5 мг(0,75% раствор) – 20 мл, при массе тела >90 кг дозировку увеличивали до 30 мл.Во время операции пациент располагался на ортопедическом столеполулежа – как в шезлонге (пляжном кресле).
Поврежденную конечностьукладывали на подлокотник или подставку. ЭОП устанавливали у изголовьястола, выполняли переднезадние и аксиальные снимки, предпринималипопытки закрытой ручной репозиции.При ОС перелома проксимального отдела ПК пластинами PHILOS и NCBиспользовали 2 основных доступа.1. Дельтовидно-пекторальный. Пациент находится в положенииполусидя (в шезлонге). Доступ начинали на 1-1,5 см ниже ключицы, в областиклювовидного отростка, и ниже на 9–13 см по sulcus deltoideopectoralis. Послерассечения кожи и подкожной жировой клетчатки ven. Cefalica отводиласьлатерально. Проникаль вглубь между волокнами дельтовидной и большойгрудной мышц.
Первую отводят наружу, вторую – внутрь. По ходу разрезарассекают апоневроз. Идентифицируют фрагменты перелома. Длинная головкабицепса служит ориентиром для определения малого и большого бугорков иприкрепляющихся к ним мышц ротаторной манжеты.2. Чрездельтовидный доступ. Пациент находится в положении полулежа(рисунок 28). Разрез кожи начинают ниже акромиального отростка лопатки.После рассечения кожи и подкожной клетчатки рассекают дельтовиднуюмышцу.63Рисунок 28 – Положение полулежа (как в пляжном кресле)Чрездельтовидный доступ использовали при миниинвазивных операциях(ниже акромильного отростка лопатки осуществляют доступ на 2–3 смдистальнееичерезэтотмини-доступзаводятимплантат).Однакоминиинвазивную технику мы использовали при простых переломах, когда быловозможно выполнить закрытую репозицию.Перед выполнением ОС штифтом для проксимального отдела ПК наортопедическом столе подтверждают длину и диаметр подходящего штифта.Для этого с помощью ЭОП и специальной линейки делают снимкиповрежденной и здоровой руки.
Все вмешательства при ОС штифтом дляпроксимального отдела ПК выполняли в положении пациента полулежа.Разрез на коже длиной 2–3 см начинали с акромиального отросткалопатки параллельно волокнам дельтовидной мышцы; волокна мышцыразделяли продольно. Точка введения находится в ямке медиальнее большогобугорка.
Для улучшения обзора и места введения проводника руку больногоукладывали в положении приведения и разгибания в плечевом суставе на 20–30°. Перед введением проводника осуществляли репозицию, сопоставлялиотломки в правильном положении, далее под ЭОП-контролем вводили64проводник,затемрасширяливходноеотверстиеивводилиштифт,осуществляли проксимальное и дистальное блокирование, вводили стопорныйвинт (заглушку), проверяли объем движений и делали контрольные снимки спомощью ЭОП.Однако при необходимости открытой репозиции, когда нужно увеличитьдоступ, возникает опасность задеть Nerve axillaris, проходящий нижеакромиального отростка лопатки на 6–7 см, и рассечь дельтовидную мышцу,отвечающую, в том числе, и за отведение руки. Поэтому для открытия зоныперелома мы использовали в основном дельтовидно-пекторальный доступ, таккак он менее травматичен (сами мышцы не пересекаются, разрез проходит вобласти их соединения, подмышечный нерв не затрагивается).
При открытииобластипереломаориентиромприправильнойрепозициипомиморентгеновских снимков служило сухожилие длинной головки бицепса.При репозиции диафиз фиксировали костодержателем, а в головкуплечевой кости вводили 2–3 спицы Киршнера 2,0 мм и использовали их вкачестве «джойстика». Затем накладывали направитель для предварительнойфиксации перелома проксимального отдела ПК.Направитель для предварительной фиксации отломков при переломепроксимального отдела плечевой костиДля быстрой и удобной временной фиксации переломов проксимальногоотдела ПК спицами, чтобы они не мешали дальнейшему ОС пластиной илиинтрамедуллярным фиксатором и чтобы при укладывании пластины непроисходило ее смещения (это может повлечь необходимость повторнойрепозиции), нами был создан направитель для предварительной фиксацииотломков (патент на полезную модель №162568 от 27.05.2016; рисунок 29).65Рисунок 29 – Патент на полезную модельПосле доступа к перелому ПК и репозиции мы укладывали напроксимальный отдел ПК направитель.
Нижняя его часть повторяетанатомическое строение диафиза ПК, а верхняя – метаэпифизарной ее части. Спомощью данного направителя можно быстро и удобно провести спицы черезвыбранные отверстия. Половина отверстий расположена перпендикулярноплоскости пластин, а половина – под углом. Диаметр отверстий – 2 мм.Отверстия расположены таким образом, чтобы не мешать окончательной66фиксации (рисунок 30).
После проведения спиц через направитель выполнялификсацию пластиной или штифтом, после чего спицы и направитель удаляли.Направитель применяли, если не удавалось выполнить закрытую ручнуюрепозицию и требовалось открытое вправление. Эффективность использованияданного направителя (см. рисунок 30) была проанализирована нами у 29больных из 97 (пациенты сопоставимы по возрасту, количеству фрагментов иметоду фиксации); у 14 больных при операции использовали направитель и 15оперировали без его применения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
