Автореферат (1141230)
Текст из файла
На правах рукописиИмамкулиев Азат ЧарыевичХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНЕСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧА14.01.15 – Травматология и ортопедияАВТОРОФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква, 2018Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский государственныймедицинский университет им. И.М.
Сеченова Минздрава России (СеченовскийУниверситет)Научный руководитель:д.м.н., профессорМурылев Валерий ЮрьевичОфициальные оппоненты:Гильфанов Сергей Ильсуверович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ«Центральная государственная медицинская академия» Управления деламиПрезидента РФ, кафедра травматологии и ортопедии, заведующий кафедрой;ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления деламиПрезидентаРФ,травматолого-ортопедическоеотделение,заведующийотделениемБялик Евгений Иосифович -доктор медицинских наук, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А.
Насоновой» ФАНО России,лаборатория ревмоортопедии и реабилитации, ведущий научный сотрудник.Ведущая организация: ФГБОУ ВО Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздрава России.Защита диссертации состоится «____» ________2018 года в «____» часов назаседании диссертационного совета Д 208.040.11 в ФГАОУ ВО ПервыйМосковский государственный медицинский университет имени И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991, г. Москва,Трубецкая ул., д.8 стр.2.С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО ПервыйМосковский государственный медицинский университет имени И.М.
СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет)по адресу: 119034, г. Москва,Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте организации www.sechenov.ruАвтореферат разослан «_____» ________________2018 г.Ученый секретарь Диссертационного Советад.м.н., профессорТельпухов Владимир Иванович2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследованияНа переломы проксимального отдела плечевой кости (ПК) приходится 4–5%всех переломов костей скелета.Значительно увеличивается частота переломов проксимального отдела ПК убольных остеопорозом (ОП), преимущественно у женщин возрастной группы 50–75 лет. При политравме преобладают сложные переломы с наличием 3–4фрагментов (Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., 2007).До настоящего времени лечение больных с переломами ПК и ихпоследствиями, несмотря на множество разработанных методик, остаетсяактуальной и сложной проблемой травматологии.
Подтверждением этому служитвысокий процент неудовлетворительных результатов как при консервативном(7,5–50,0%), так и оперативном (1,6–57,1%) лечении (Каплан A.B. , 1970; LinghiG.F., Biriani S., Specchia L., 1987 ).Тактика консервативного метода лечения определяется локализациейперелома и величиной смещения костных отломков (Fjalestad T., Stromsoe K.,Blucher J., 2005). При вколоченных переломах ПК без смещения или с небольшимсмещением костных отломков некоторые авторы рекомендуют не репозициюотломков, а использование так называемого функционального способа лечения –фиксацию костных отломков с помощью косыночной повязки, повязки-«змейки»,гипсовой повязки-муфты, ортезов из гипса или поливика(Каплан A.B.,1970;Kraulis J., Hutter G.J.
, 1976).Однако при данном способе лечения не всегда удается получить желаемыерезультаты из-за вторичного смещения костных отломковПри этом, поскольку перечисленные средства не обеспечивают стабильнойфиксации отломков, пострадавшие испытывают болевые ощущения в зонеперелома (Шевцов В.И., Швед С.И., Сысенко Ю.М., 1995).Многие авторы (Каплан A.B.,1970; Мюллер, М.Е., Алговер М., Шнайдер Р.,1996; Назаретский A.C..1974; Прозоровский Д.В., 2000; Шевцов В.И., Швед С.И.,Сысенко Ю.М., 1995) считают оптимальным оперативный метод лечения. В3соответствии с современными принципами травматологии, остеосинтез (ОС)должен быть минимально травматичным для больного и с первых дней создаватьпациентам возможность движения и самообслуживания.Стабильность фиксации не должна зависеть от степени разрежения костныхбалок (Корж Н.А., Попсуйшайка А.К., 20004; Кривенко С.Н., Колосова Т.А.,Рушай А.К., 2007; Сабаев С.С., 2004; Солод Э.И.
2010). Тем не менее, избежатьмиграции винтов или перелома имплантата не всегда удается даже в случаетехнически грамотно выполненной фиксации качественными современнымиметаллоконструкциями, а консолидация в правильном положении еще не являетсягарантией удовлетворительной функции (Волна А.А., Владыкин А.Б.,2001;Hoffmeyer P., 2002).фиксацииЧеткие показания к применению того или иного методакостныхфрагментов,включаяиспользованиепластин,интрамедуллярных штифтов, аппаратов наружной фиксации, спиц, фиксаторов спамятью формы, а также эндопротезирования, до сих пор отсутствуют ( АнкинЛ.Н., Анкин Н.Л., 2002; Ангельский А.А., Смолин И.А., 2010; Миронов С.П.,Троценко В.В., Андреева Т.М., 2002; Herscovici D.
Jr., Saunders D.T., Johnson M.P.et al. Percutaneous, 2000.; Park J.Y., An J.W., Oh J.H., 2006; Platzer P., ThalhammerG., Oberleitner G., 2008 ) .По данным разных авторов, риск несращения существует у 15% пациентов спереломами ПК (Anglen J.O., Archdeacon M.T., Cannada L.K., 2009; Foruria A.M., deGracia M.M., Larson D.R., 2011) и у 1,1–10,0% больных с повреждением еепроксимального отдела; кроме того, в последнем случае возможна замедленнаяконсолидация. При оскольчатых переломах проксимального метафиза ПК частотанесращений достигает 8% (Court-Brown C.M., McQueen M.M., 2008).
Выполнениетрадиционного накостного ОС при этом практически исключено вследствиеизначального разбалтывания костных винтов во время ОС (Колесников Ю.П.,2004; Парфеев С.Г., Дедушкин В.С., Обухов И.Э. 2006).Существующие методы оперативного лечения переломов проксимальногоотдела ПК со смещением отломков можно объединить в несколько групп:погружной ОС пластинами, спицами, винтами, интрамедуллярными стержнямичрескостный ОС аппаратами внешней фиксации ( Алейников A.B., Гарамов4И.Д.,1982; Голяховский В., Френкель В.,1999; Городниченко А.И., Усков О.Н.,Минаев А.Н., 2003; Илизаров Г.А., Голиков В.Д., Швед С.И.,1982; Панков И.О.,2002; Смайлов С.И., Ходжаев P.P., Ходжанов И.Ю., 2004; Шевцов В.И., ШведС.И., Сысенко Ю.М., 1995). Одним из определяющих при выборе метода леченияфакторов является характер перелома.Впервые интрамедуллярный ОС при переломах ПК выполнил G.
Kuncher.Прииспользованииневозможностьобеспечитьпервыхстержнейстабильнуювыявлялсяфиксациюрядотломков;недостатков:отсутствиеротационной стабильности и как следствие высокий риск миграции стержня.Позже появились штифты второго поколения: с особой конструкциейблокирующих винтов, которые позволяли достичь прочной фиксации за счетблокирования сразу в нескольких плоскостях (Gradl G., Dietze A., 2009; KazakosK., Lyras D.N., 2007; Sosef N., Stobbe I., 2007). Так же данные штифты имелипроксимальный изгиб для более простого латерального введения штифта.Однако главным недостатком данного поколения штифтов являлось отсутствиеугловой стабильности проксимальных винтов, что приводило к их миграции инеобходимости повторного хирургического вмешательства (Dilisio M.F., Robert J.N., Armodios M.
H., Edward V. F., 2016).Особенностью штифтов третьего поколения – это небольшой диаметр, заглушкиразной высоты, проксимальные отверстия с нейлоновой втулкой для болеепрочного блокирования винтов. Так же были предложены штифты со спиральнымклинком в проксимальной части для увеличения площади контакта с костнойтканью, блокирование клинка осуществляется заглушкой.
Для более надежнойфиксации в условиях ОП предложена конструкция с угловой стабильностьювинтов, проведенных через головку проксимального винта. Штифты третьегопоколения прямые, и предназначены для введения через суставную поверхностьголовки плечевой кости (Dilisio M.F., Robert J. N., Armodios M. H., Edward V. F.,2016).Интрамедуллярный ОС применяют у пациентов с 2-фрагментарнымипереломами проксимального отдела ПК ( Jannotti J.P., Ramsey M.L., WilliansG.R.,2004; Ruedy T.R., Murphy W.M., Colton C.L., 2000).5В случае оскольчатого перелома конечный функциональный результат приОС штифтом ухудшается (Gradl G., Dietze A., Arndt D.,2007).При ОС аппаратами внешней фиксации возникает ряд проблем: осуществитьрепозицию отломков при многооскольчатых, застарелых переломах, в случаиротационных и угловых смещениях.
Так же фиксация аппаратами являетсятехнически непростой операцией и при ношении вызывает значительныенеудобства для пациента (Karatosun V., Alekberov C., Baran O., 2003; Miric D.,Senohradski K., Starcevie B., 2004).Закрытая репозиция используется при фиксации спицами со стороныдиафиза плечевой кости и большого бугорка (Rowles D.J., McGrori J.E.,2001).Недостаточно стабильная фиксация и трудность проведения спиц со стороныдиафиза плечевой кости являются недостатками данного способа.При использовании перечисленных способов необходимо отметить, чтофиксацииспицамитребуетпослеоперационнойгипсовойиммобилизации(Hendricks S., Counselman F.L.; Mellado J.M., Calmet J., Garcia Forcada I., 2004).Разработаны разные техники хирургического лечения для фиксациипереломов с использованием стандартных полутрубчатых, Г-образных пластин,пластин типа листа клевера (Линник С.А., Ранков М.М., Парфеев С.Г., 2011;Allende C., Allende B.T., 2009; Wanner G.A., Wanner-Schmid E., Romero J.,2003).Могут встречаться осложнения при остеосинтезе всеми перечисленнымиимплантами.
Такие как: поломка пластины и винтов, увеличение частоты развитияасептического некроза головки ПК, несращение костных фрагментов, утратастабильности фиксации (Allende C., Allende B.T., 2009; Zinman C.,2002). Вышеперечисленными имплантатами результаты лечения пациентов с остеопорозомчасто оказываются неудовлетворительными (Ломтатидзе Е.Ш., Бери В.Е., МаркинВ.А., 2011).Пластин с угловой стабильностью является современным стандартомнакостного остеосинтеза, в которой сочетаются характеристики традиционныхпластин и внутреннего фиксатора с угловой стабильностью (Ахмедов Б.А., АтаевА.Р., 2006) .6Сегодня с успехом применяется имплантат для лечения пациентов с ОП –пластина с угловой стабильностью (PHILOS, LPHP), которая обеспечиваетнадежную фиксацию даже при выраженном остеопорозе (Lill H., Hepp P., Rose T.,2014; Chudik S.C., Weinhold P., 2003; Sudkamp N., Bayer J., 2012).При использовании консервативных и оперативных методов леченияпациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости, во многомзависят от степени смещения костных фрагментов и давности травмы.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
