Автореферат (1141230), страница 2
Текст из файла (страница 2)
На данныймомент нет единого подхода к выбору той или иной тактики лечения.Необходимости индивидуального подхода к выбору способа лечения больныхучитывая настолько разный характер переломов проксимального отдела плечевойкости (Ломтатидзе Е.Ш., Ломтатидзе В.Е., Поцелуйко C.B., 2003). Уменьшитьколичество осложнений и неудовлетворительных результатов возможно толькопри таком подходе.Таким образом, описанные выше результаты подтверждают актуальностьнастоящей работы, что и стало основанием для ее выполнения.Цель работыУлучшение результатов лечения пациентов с переломами проксимальногоотдела плечевой кости за счет оптимизации тактики оперативного лечения.Задачи исследования:1.Провести анализ литературных данныхрезультатов оперативноголечения переломов проксимального отдела плечевой кости.2.На основании математического моделирования оценить стабильностьфиксации при различных внесуставных переломах проксимального отделаплечевой кости.3.Обосновать выбор фиксатора для различных видов внесуставныхпереломов проксимального отдела плечевой кости на основе созданнойматематической модели.4.Создатьустройстводлявременнойфиксациипроксимального отдела плечевой кости при выполнении остеосинтеза.7переломов5.Оценитьрезультатылечениясприменениемразработанногоалгоритма предоперационного планирования и сформулировать рекомендации дляпрактического здравоохранения.Научная новизна1.Впервые выбор ОС внесуставных переломов проксимального отделаПК научно обоснован с помощью метода математического моделирования.2.Разработаналгоритмлеченияпациентовспереломамипроксимального отдела ПК, позволяющий выбирать оптимальный методхирургического лечения в зависимости от характера перелома.3.Созданоустройство(направитель)длявременнойфиксациипереломов проксимального отдела ПК при выполнении ОС (патент на полезнуюмодель №162568 от 27.05.2016).Практическая значимость1.Разработанный направитель при ОС переломов проксимальногоотдела ПК, позволяет быстро и удобно выполнять временную фиксацию спицамиперелома в указанной зоне, не мешающую дальнейшему ОС пластиной илиинтрамедуллярным штифтом.2.Правильное предоперационное планирование помогает подобратьнужный имплантат для фиксации перелома в зависимости от количествафрагментов и качества кости, что позволяет начать раннюю разработку движений,отказаться от иммобилизации и получить хорошие отдаленные результаты.Основные положения, выносимые на защиту1.Выбор способа ОС внесуставных переломов проксимального отделаплечевой кости должен основываться на алгоритме, разработанном с помощьюматематического моделирования.
Такой подход позволяет добиться стабильнойфиксации, дает возможность ранней функциональной нагрузки и обеспечиваетлучшие результаты.82.Выполнение ОС с помощью специального направителя упрощаеттехническое исполнение оперативного вмешательства, повышает качествофиксации и сокращает время операции.Апробация работыОсновные положения работы доложены и обсуждены на:- Всероссийской научно-практической конференции с международнымучастием «Современная травматология, ортопедия и хирургия катастроф» на базеПервого Московского государственного медицинского университета им.
И.М.Сеченова (15–16 мая 2015 г., Москва).- III Конгрессе Ассоциации травматологов и ортопедов г. Москвы смеждународным участием: «Травматология и ортопедия столицы. Время перемен»(2016 год)- Евразийском ортопедическом форуме травматологов и ортопедов покостно-суставной патологии (29-30 июня 2017 г., Москва)Апробация состоялась на кафедре травматологи, ортопеди и хирургиикатастроф ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет) 21.12.2017Личный вклад автораАвтор принимал непосредственное участие в получении исходных данныхи научных экспериментах. Автору принадлежит ведущая роль в выборенаправления исследования, определении цели и задачи.
Авторобосновалалгоритм лечения для различных видов внесуставных переломов проксимальногоотдела ПК на основе созданной математической модели, а также автор принималличное участие в операциях остеосинтеза переломов проксимального отделаплечевой кости. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведеномоделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая истатистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученныхрезультатов.9Соответствие диссертации паспорту научной специальностиРабота на тему «Хирургическое лечение внесуставныхпереломовпроксимального отдела плеча», посвящена правильному предоперационномупланированию, тактике оперативного лечения переломов проксимального отделаплеча,позволяющей выбирать оптимальный метод хирургического лечения взависимости от характера перелома, что будет способствовать улучшениюкачества лечения.
Диссертационная работа соответствует паспорту специальности14.01.15 – травматология и ортопедия, а так же области исследования согласноп.4. паспорта специальности «Травматология и ортопедия»ПубликацииОсновное содержание диссертационного исследования достаточно полноотражено в 2 статьях в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.Созданоустройство(направитель)длявременнойфиксациипереломовпроксимального отдела плечевой кости при выполнении остеосинтеза (патент наполезную модель № 162568, от 27.05.2016).Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, обзора литературы,3-х глав (материал и методы, результаты лечения и обсуждения), заключения,выводов,практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 219источников:российских авторов 109 и зарубежных 110.
В исследованиипредложены 40 рисунков и 15 таблиц.СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИМатериалы и методы исследованияСравнение качеств 3 имплантатов с помощью математической моделипозволило нам сделать обоснованный выбор накостных и внутрикостныхфиксаторов при 2-, 3- и 4-фрагментарных переломах проксимального отдела ПК.Вданнойматематическоймоделирассматривалсянакостныйиинтрамедуллярный ОС при 2 типах нагрузки на область перелома (опора на руку иотведение руки).10При 2-фрагментарном переломе наиболее эффективна фиксация головки ПКс помощью имплантата MULTILOCK.
Его жесткость и фиксация обеспечиваютминимальное смещение отломков при рассматриваемых видах нагрузки.При 3-фрагментарном переломе проксимального отдела ПК наиболееэффективна фиксация большого бугорка кости имплантатом PHILOS. Егоконструкция делает возможной установку сразу 4 винтов, проходящих черезбольшой бугорок (у NCB – только 2 винта) и обеспечивает минимальное смещениеотломков в месте перелома.
Наименее эффективна в случае 3-фрагментарногоперелома фиксация с использованием имплантата MULTILOCK, поскольку из-заособенностей конструкции он не может обеспечить стабильной фиксациибольшого бугорка.При 4-фрагментарном переломе из рассматриваемых имплантатов наиболеестабильную фиксацию обеспечивала накостная пластина PHILOS, так какостальные вследствие конструкции не могли обеспечить фиксацию малогобугорка.Алгоритм фиксации 2-, 3- и 4-фрагментарных переломов 3 различнымиимплантатами (рис.1).2-фрагментарные3-фрагментарные4-фрагментарныеMULTILOCKNCBPHILOSРисунок 1 – Алгоритм фиксации 2-, 3- и 4-фрагментарных переломовВ нашей работе рассматриваются результаты лечения 97 пациентов свнесуставными переломами проксимального отдела ПК со смещением костныхотломков,прооперированныхсучетомрезультатов,полученныхнаматематической модели.
Все больные находились на стационарном лечении вгородской клинической больнице им. С.П. Боткина г. Москвы в период с 2013 по2016 г.11Диагноз внесуставного перелома проксимального отдела ПК устанавливалина основании комплексного обследования, включающего: сбор анамнеза, осмотр,инструментальные методы (рентгенологические методы исследования, КТ).Рентгенографию выполняли в 2 проекциях – прямой и трансторакальной, в случаеплохой визуализации и затруднения постановки диагноза, выполняли такжерентгенограмму в аксиальной проекции.
В сложных случаях применяли КТ,которая позволяла уточнить количество фрагментов и степень повреждениясуставнойповерхности.Крометого,КТплечевогосуставапомогаетверифицировать дополнительные повреждения имеющихся фрагментов, чтоможет существенно повлиять на тактику операции.На рисунке 2 приведенарентгенограмма перелома проксимального отдела ПК; по снимку выбрать тактикуоперативного лечения не представляется возможным, так как нельзя определитьколичествофрагментовистепеньповреждениясуставнойповерхности.Выполненное пациенту КТ-исследование плечевого сустава (рис. 3) позволиловерифицировать количество фрагментов и определиться с тактикой оперативноголечения (на КТ видно, что суставная поверхность головки ПК при 4фрагментарном переломе ее проксимального отдела не повреждена).Рисунок 2 – Многофрагментарный перелом проксимального отдела ПК сосмещением12Рисунок 3 – КТ многооскольчатого перелома проксимального отдела ПК сосмещениемКонтрольные рентгенограммы осуществляли на следующий день послеоперации, а также через 1,5–2; 6 и 12 мес после оперативного вмешательства и донаступления консолидации переломов.
Среди прооперированных пациентовпреобладали женщины в возрасте от 45 до 70 лет.В соответствии с математической моделью пациенты были распределены нагруппы по способу ОС различными металлоконструкциями в зависимости отколичества фрагментов (2-, 3- и 4-фрагментарный перелом).В 1-й группе было 34 пациента, фиксация у них 2- и 3-фрагментарныхвнесуставных переломов проксимального отдела ПК проводилась пластиной NCB.Во 2-ю группу было включено 44 пациента с 2-, 3- и 4-фрагментарнымивнесуставными переломами проксимального отдела ПК; у них ОС выполнялипластиной PHILOS.В 3-ю группу вошли 19 больных с 2-фрагментарными внесуставнымипереломами проксимального отдела ПК, фиксация которых выполнялась штифтомMULTILOCK для проксимального отдела ПК.Большинство пациентов были оперированы в сроки до 10 дней с моментатравмы.
В основном мы использовали дельтовидно-пекторальный доступ, еслинужно было открыть зону перелома, так как этот доступ наименее травматичен(сами мышцы не пересекаются, разрез проходит в области их соединения, не13затрагивается подмышечный нерв). При открытии области перелома ориентиромпри правильной репозиции, помимо рентгеновских снимков, служило сухожилиедлинной головки бицепса.Во время операции мы использовали созданный нами направитель дляпредварительной фиксации отломков (рис.
4) при переломе проксимальногоотдела ПК (патент на полезную модель №162568 от 27.05.2016).а – вид спереди; б – вид сзадиРисунок 4 – Направитель для спиц при предварительной фиксациипроксимальных переломов ПКС помощью него можно было быстро и удобно выполнить временнуюфиксацию перелома спицами, которые в дальнейшем не мешали проводить ОСпластиной или интрамедуллярным фиксатором. Направитель устроен такимобразом, чтобы во время укладывания пластины не происходило повторногосмещения отломков, влекущего за собой необходимость повторной репозиции.Приведем клиническое наблюдение.Пациентка С., 62 лет, поступила с диагнозом: закрытый внесуставной 3фрагментарный перелом проксимального отдела левой ПК со смещениемотломков (рис.
5, а). Травму получила в результате падения на улице с высотысобственного роста, направлена в ГКБ им. С.П. Боткина.Пациентка была направлена на операцию. Во время оперативноговмешательства для контроля выполнены снимки с помощью ЭОП (рис. 5, б).14Больнойбылавыполненаоткрытаярепозиция(рис.5,в).Послесопоставления отломков в правильном положении наложен направитель для спиц(рис. 5, г) и выполнена временная фиксация перелома спицами (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
