Диссертация (1141231), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В пределах 16–11° у5 пациентов (12%) наблюдалосьограничения движений в локтевом суставеНедостатками способа являются трудность проведения спиц со стороныдиафиза ПК и недостаточно стабильная фиксация. Необходимо отметить, чтопри использовании перечисленных способов фиксации спицами требуетсяпослеоперационная гипсовая иммобилизация.Описана фиксация отломков проксимального отдела плечевой костинапряженными спицами Э.И. Солодом и А.Ф. Лазаревым [55].Послепросверливание вводятся Y-образно изогнутые спицы в диафизе плечевойкости.
Авторы считают, что этот способ позволяет стабильно зафиксироватьотломки и дает возможность начать ранние движения в плечевом суставе,Основными минусами данной фиксации являются технические трудностивыполнения: необходимо заколачивать в ПК согнутую вдвое спицу, в связи сэтимвеликавозможностьвторичногосмещенияотломков,репозициялечениипереломовосуществляется вручную.ОСаппаратомвнешнейфиксацииприпроксимального отдела ПК обширно представлен в литературе [32]. Данныйвид фиксации не ухудшает кровообращение в области перелома, снижает рисквозникновения послеоперационного нагноения ран,при этом обеспечиваетстабильную фиксацию отломков.При лечении переломов костей верхних конечностей у больных смножественными повреждениями скелета некоторые авторы рекомендуютиспользовать именно аппараты внешней фиксации [6; 76].А.Н.
Минаев и соавт. [67] выполняли чрескостный ОС переломовпроксимального отдела ПК у пациентов пожилого и старческого возраста.Хорошие результаты были достигнуты у 76% больных, удовлетворительные – у24%. Однако внешняя конструкция снижает качество жизни пациента; крометого, аппарат внешней фиксации требует постоянного ухода, также необходимо25наблюдение травматолога по месту жительства. У пожилых пациентов свыраженным ОП головка ПК полая внутри, поэтому фиксация стержнянестабильна. При 3- и 4-фрагментарных переломах закрытая репозиция резкозатруднена. Информации о воспалительных явлениях в области входа стержнейавторами не приведено.Все стержневые и спицевые аппараты современные были созданы наоснове аппаратов И.О. Панкова, А.В. Алейникова, А.Н.
Городниченко и В.И.Шевцова.Аппараты внешней фиксации с их плюсами имеют и ряд существенныхнедостатков: при попытке устранения угловых и ротационных смещенийвозникают трудности, так же часто не обеспечивают стабильной фиксации примнофрагментарных переломах и остеопоротической кости.И.О. Панков и Г.А. Илизаров рекомендуют вводить стержни или спицысо стороны подмышечной впадины, чем высока вероятность повреждениясосудисто-нервного пучка [25; 32; 106].При ОС аппаратами внешней фиксации возникает ряд проблем:осуществитьрепозициюотломковпримногооскольчатых,застарелыхпереломах, в случаи ротационных и угловых смещениях.
Так же фиксацияаппаратами является технически непростой операцией и при ношении вызываетзначительные неудобства для пациента. В данное время аппарат внешнейфиксации показан при открытых переломах проксимального отдела ПК, притяжелой политравме [163; 182], в случаях с высокой опасностью инфекции,когда невозможны открытая репозиция и погружной ОС.ОписаностеосинтезТ-образнойнеблокируемойпластинойB.Kristiansenom, G.Barford [105]. Данная пластина при некоторых условиях(отсутствие остеопороза, простой характер перелома) сохраняет стабильнуюфиксацию и дает возможность для ранней разработки плечевого сустава [63].Ранее применялись также имплантаты, которые требуют иммобилизации после26накостного ОС.
Позднее было рекомендовано при выполнении накостного ОС впослеоперационном периоде применять внешнюю гипсовую иммобилизацию.Е.Н. Набиев и соавт. [73] при 2-фрагментарных переломах проводиливнешнюю иммобилизацию и использовали накостные конструкции, неимеющие блокирующих винтов.При ОС пластиной без угловой стабильности, происходит давлениеметаллоконструкции на кость, в результате приводит к фокусированию силнапряжения в области костных фрагментов и способствует нестабильностипластины и как следствие нарушение консолидации костных отломков [172].Для лечения переломов разработаны разные хирургические техники сиспользованием стандартных полутрубчатых, Г-образных пластин, пластинтипа листа клевера [58; 110; 214]. При остеосинтезе всеми перечисленнымиимплантами могут встречаться осложнения. Такие как: Миграция, поломкапластины и винтов, значительное прогрессирование частоты асептическогонекроза головки ПК, отсутствие консолидации костных фрагментов, утратастабильности фиксации [110; 219].
У пациентов ОП с выше перечисленнымиимплантатами результаты лечения часто оказываются неудовлетворительными[60].Современным стандартом накостного ОС является система пластин сугловой стабильностью, в которой сочетаются характеристики традиционныхпластин и внутреннего фиксатора с угловой стабильностью [7].Авторами разработки пластины с угловой стабильностью являются М.Wagner и R. Frigg [142]. Уменьшить соприкосновение пластины с костью иограничить давление на нее пластины и винтов дало возможность производитьблокирующие винты с возможностью монокортикальной фиксации с угловой иаксиальнойстабильностью[144].Новыйпринципполиаксиальногорасхождения винтов способствовала увеличению стабильности при ОП ивозможности применения минимально инвазивной хирургической техники[212].27LPHP (пластина с угловой стабильностью для проксимального отделаплеча) и LCP (блокируемая компрессионная пластина) пластины приостеосинтезе на стабильность влияние качество кости не оказывает, вследствиетого, что силы сжатия и растяжения, исключая нагрузку на кость, переносятсячерез винты; контакт пластины с периостальным слоем – точечный.
Врезультате того, что нет давления импланта на кость, тем самым уменьшаеттравматизацию надкостницы, играющей важную роль в остеогенезе [207].За счет фиксации головки винта к пластине возникает угловая иаксиальная стабильность. Возможно монокортикальное введение блокирующихвинтов [194].При фиксации пластиной с угловой стабильностью возможно преодолетьсложности,возникающиеприОСизмененнойкостиклассическимиимплантатами АО, а также избежать потери жесткости фиксации в отломке снизкой минеральной плотностью костной ткани [80].При фиксации LCP биомеханические испытания показали меньшуюрезистентность к нагрузкам в области свободных отверстий и ее устойчивость кдеформации на уровне блокирующих отверстий. Это необходимо учесть приклиническом применении LCP, так как расположение этого отверстия в зонеперелома, повышают риск разрушения пластины, равно как и деформацияпластины на уровне свободных отверстий [142].Спомощьюбиомеханическихисследованийвыявленыосновныепреимущества пластин с угловой стабильностью, предназначенных дляпроксимального отдела ПК, перед традиционными фиксаторами [126].На сегодняшний день используется новый имплантат для леченияпациентов с ОП – пластина (PHILOS, LPHP), которая обеспечивает надежнуюфиксацию даже при выраженном ОП благодаря блокированию винтов впластине [12; 16; 75; 117; 127; 138; 150; 208; 215].G.
Kumar и соавт [169] у 47 больных в возрасте 26–69 лет (среднийвозраст – 39 лет) провели исследование после оперативного лечения 2-, 3- и 4-28фрагментарных переломов проксимального отдела ПК пластиной PHILOS.Функциональный результат оценивали по Constant–Murley; отличный результатбыл получен у 26 больных, хороший – у 12, удовлетворительный – у 5 инеудовлетворительный – у 6, несмотря на применение прогрессивногосовременного фиксатора.А.Bandalovićисоавт.выполняли[114]фиксациюпереломовпроксимального отдела ПК на фоне ОП пластиной PHILOS у 66 пациентовстарше 67 лет. Авторы отметили следующие осложнения: у 1 пациентанаблюдалась миграция металлоконструкции, у 2 – образование ложногосустава, у 1 – асептический некроз головки ПК.
Средняя функциональнаяоценка плечевого сустава составила 91,73 балла.По системе оценки Constant–Murley Scale [128; 129; 196; 203]функциональныйрезультатОСпластинамиPHILOSоказалсяудовлетворительным у 64,2–76,3% пациентов [165; 173; 194].При ОС пластиной PHILOS высокий уровень сращения переломовпроксимального отдела ПК, особенно у больных старших возрастных групп сОП [186].Такие имплантаты часто бывают репозиционными и не требуютмоделирования, т.е. за счет анатомической формы и низкого профиля снижаютриск возникновения импинджмент-синдрома [11].Пластины с угловой стабильностью показывают меньшую по сравнениюсинтрамедуллярнымиштифтамибиомеханическуюстабильностьвскручивающем моменте, но в случае обычной нагрузки между отломкамиотсутствует микроподвижность [209; 213].При фиксации пластиной PHILOS около половины осложнений связаны схирургической техникой [194; 210], особенностями перелома; они показываютменьшуюбиомеханическуюстабильностьприосевойнагрузкеивскручивающем моменте при простых переломах, чем интрамедуллярныештифты [143].29Доступ при открытой репозиции осуществляется по медиальному краюдельтовидной мышцы, распространяясь на латеральную часть плеча [13; 71;102; 104; 109; 155].
При данном доступе рекомендуют идентифицироватьаксилярный нерв. Ориентиром для определения местонахождения большого ималого бугорков служит сухожилие двуглавой мышцы.Для более максимальной визуализации проксимального отдела ПКдельтовидную мышцу отсекают от ключицы.Некоторые авторы [200] рекомендуют выполнять доступ по латеральнойповерхности плеча в виде длинного эллипса с центром, расположенным подакромионом. При данном доступе дельтовидную мышцу перессекают, для того,чтобы избежать повреждения аксилярного нерва необходимо его выделять.Впервые интрамедуллярный ОС при переломах ПК выполнил G. Kuncher[18]. При интрамедуллярном ОС также использовались стержни Богданова,гвозди Lambott, Rush, Ender и др., интрамедуллярно введенный пучок спиц идругие металлоконструкции [47; 64; 99; 124; 130; 148; 180; 211; 217]; хорошиерезультаты были получены при ОС интрамедуллярным стержнем (TEN) [15;136; 153; 185].При интрамедуллярном остеосинтезе первыми стержнями выявлялся рядсущественных недостатков: вторичному смещению отломков, невозможностьобеспечить стабильную фиксацию отломков (вследствие небольших размеровпроксимального фрагмента и выраженного ОП в проксимальном отделе ПК),что приводит к резорбции вокруг имплантата; высокий риск миграцииблокирующих винтов, стержня.При ОС современными стержнями достигнуты хорошие анатомические ифункциональные результаты [130; 148; 174; 180; 183], с появлением стержней сблокированием и введением в головку ПК дополнительных винтов измениласьтехника (точка введения стержня, появление отверстий для подшиванияманжеты) [130; 174; 180].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
