Диссертация (1141231), страница 2
Текст из файла (страница 2)
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫОбщая характеристика переломов проксимального отдела плечевойкостиИз всех переломов 3-6% являются переломами проксимального отделаПК [38; 39; 170; 175; 204; 218]. Из всех переломов ПК приходится 57% [23; 43;49]. Старше 45 лет данные цифры составляют 80-86% [118].Преимущественно это лица с ОП, которую в основном составляютженщины в в возрастной группе 49–76 лет.3 и 4 фрагментарные переломы проксимального отдела ПК преобладаютпри политравме [98].Высокий риск развития асептического некроза головки ПК после лечениямногооскольчатых переломов у 40 пациентов в возрастном диапозоне от 24 до83 лет, в основном связан с особенностями кровоснабжения этой зоне [200].Проведенное в 2004-2009 г. исследование, включавшее в себя 130 пациентов смногофрагментарнымипереломамипроксимальногоотделаПК(споследующим наблюдением в течение 23 мес), был выявлен высокий рискразвития асептического некроза головки ПК на основе клинического ирентгенологического обследования [157].При лечении пациентов с ОП, возникают сложности в обеспеченияинадежной фиксации кости и имплантата.
Уменьшается устойчивость фиксаторак миграции при ОП, так как резьба костных винтов фиксируется в меньшемобъеме, в кортикальной и спонгиозной кости [139].Значительный риск развития несращения имеют 14% больных спереломами ПК. Визуализация при операциях на проксимальном отделе плечазатруднена,сложновыполнитьстабильнуюфиксацию,особенномногофрагментарных переломов остеопоротически измененной кости с11повреждением диафиза.
К утрате стабильность и замедленной консолидацииприводит неправильно подобранный имплантат [111].Проблема выбора способа лечения переломов проксимального отдела ПКобусловлена значительным количеством неудовлетворительных результатов, атакже осложнений. Частота несращения и риск замедленной консолидациисоставляют 1,3-10,1% [140]. При оскольчатых переломах проксимальногометафиза ПК частота несращений достигает 8,5% [135].C.
Neer (1970) предложил следующую классификацию, в которойвыделены: 1-фрагментарные переломы (с минимальным смещением отломков)– угол между диафизом и головкой ПК <47°, смещение <1,2 см; 2фрагментарныепереломы(анатомическойилихирургическойшейки,бугорков); 3-фрагментарные; 4-фрагментарные; переломовывихи.Наиболее сложны для оперативного и консервативного лечения 4фрагментарные переломы. При указанных переломах требуется фиксация всехотломков, поэтому зачастую необходимо подшивание ротаторной манжеты, аэто требует более обширной визуализации; в результате, как следствие,возникает дополнительное повреждение мягких тканей.
По данным M. Brandariи G. Matthys [120], 4-фрагментарные переломы составляют 6% всех переломовпроксимального отдела ПК.Особенности строения плечевого суставаПлечевой сустав – имеет максимальный объем движений из всех суставахв организме человека, по форме шаровидный [41]. Составляют плечевой суставсуставная часть лопатки, которая имеет эллептическую форму и головка ПКсферической формы. Головка плечевой кости имеет хрящевую поверхность[85].Головка плечевой кости находится в контакте с суставной поверхностьюлопатки около 19%; другая часть головки соприкасается с тонкой капсулой12позволяющей выполнять большой объем движений [41]. Стабильностьплечевого сустава сохраняется за счет активного тонуса мышц, фиксирующихголовку плечевой кости в суставной впадине лопатки [31; 178].Сухожилие длинной головки бицепса плеча проходит между малым ибольшим бугорком в одноименной борозде [199]. Данное сухожилие служитважным ориентиром во время открытой репозиции диафиза с головкой ПК.Мышцы вращательной манжеты плеча (подлопаточная, малая круглая,подостная и надостная) окружают плечевой сустав спереди, сверху и сзади темсамым стабилизируя и придавая движения.В укрепление капсулы суставапринимают участие и связки, которые по сути являются участкамиутолщенного фиброзного слоя капсулы [189].По периферии суставной части лопатки прикреплена капсула плечевогосустава, а к анатомической шейке на ПК.
При приведении руки капсула состороны подмышечной впадины образует заворот, дупликатуру [19]. Междуразличными анатомическими структурами присутствуют бурсы, которыеуменьшают трение. Подакромиальная бурса наиболее важная, она способствуетскольжениюмышцротаторнойманжетыплеча.Подклювовиднаяиподлопаточная бурсы сообщаются с полостью сустава [65].Ветви грудоакромиальной и подмышечной артерии являются основнымив кровоснабжение плечевого сустава[95]. В основном головку ПКкровоснабжает восходящая переднелатеральная ветвь, в случае поврежденияданной артерии увеличивается риск развития аваскулярного некроза головки[107].
Данная артерия делится на огибающие внутрикостные артерии, которые согибающими ПК задневнутренними ветвями задней артерии образуютанастомоз [103; 145]. Иннервация осуществляется за счет подлопаточного,надлопаточного и подмышечного нервов [20].Подмышечный нерв проходит в среднем на 3-7 см ниже акромиальногоотростка, что важно учитывать при выполнении чрездельтовидного доступа[123].
Подостную, надостную и капсулу иннервирует надлопаточный нерв, а13подлопаточную и большую круглую мышцы иннервирует подлопаточный нерв[95].Сгибание и отведение в плечевом суставе составляет 180° [10]. Вначальной фазе движения происходят за счет плечевого сустава до 92°. Затемнагрузку на себя принимает лопаточный компонент: при 3° движении лопаткиприходится 6° движения в плечевом суставе. За счет лопаточного компонентапроисходит сгибание и отведение >92° [77; 179; 189].Дельтовидная,передне зубчатая, подлопаточная и трапециевиднаямышцы принимают активное участие в приведение руки до 76° [149]. НаружнаяЗа счет малой круглой, подостной мышц и задней порцией дельтовидноймышцы происходит наружная ротация до 89° [157].Благодаря передним отделам дельтовидной, подлопаточной, большойкруглой, частично – большой грудной мышц, а также широчайшей мышцыспины происходит внутренняя ротация плеча, которая возможна до 89° [4; 131].В связи с компрессией мягких тканей между большим бугорком и акромиономограничивается внутренняя ротация [189].Латеральная часть ключицы сочленяется с наружным концом лопаточнойкости при этом образуют акромиально-ключичный сустав.
Он играетамортизирующую функцию для плечевого сустава. Повреждения акромиальноключичного сочленения зачастую возникает при прямом механизме травмы.сустава Восстановление можно как консервативным, так и оперативнымспособом [36; 37].Молодымпациентамприповрежденииакромиально-ключичногосочленения Наиболее часто повреждения акромиально-ключичного сустававозникают у молодых пациентов, таким больным проводится хирургическоелечение [35].Мышцы-ротаторы плеча, большая грудная мышца и передняя порциядельтовидной мышцы играют важную роль в приведении плеча; экстензорызадняя порция дельтовидной мышцы и вращательной манжеты активно14учавствуют в отведении.
На отведение приходится – 40–50°, а на приведение135° [149]. Также в движении плечевого сустава необходима и работа другихсуставах плечевого пояса: грудино-ключичном суставе (42°), ключичноакромиальном (21°), а также задняя ключичная ротация (29°) [192].Классификация переломов проксимального отдела плечевой костиОдин из первых в 1897 г.
T. Kocher предложил классификацию переломовпроксимального отдела ПК, которая базируется на анатомическом уровне:,хирургическая шейка плечевой кости, анатомическая шейка и областьметафиза.Наиболее актуальная классификация переломов проксимального отделаПК, подразделялась на аддукционные и абдукционные в нашем государстве[38; 51; 52].На данный момент наиболее распространенными и общепринятымиявляются 2 классификации переломов проксимального отдела плечевой кости:Ассоциации остеосинтеза – АО (Мюллер М.Е. и соавт., 1996) и C.
Neer (1970).Половину переломов охватывают подгруппы В1, А2, A3 и A1 поклассификации АО; тип С составляет только 7% [132], однако классификацияАО весьма громоздка, что затрудняет ее широкое применение.Классификация Neer также отражает основные моменты – такие каканатомические особенности и стабильность перелома.Основой классификации АО является разделение переломов всехсегментов костей на 3 типа, их дальнейшее подразделение на 3 группы и ихподгруппы, а также распределение их по возрастающей степени тяжести всоответствии с морфологией перелома (рисунок 1).15Рисунок 1 – Классификация переломов проксимального отдела ПК [132]Е.
Codman [184] предложил разделять переломы проксимального отделаПК в соответствии с количеством образующихся при этом костных фрагментов(рисунок 2), на чем в дальнейшем была основана(1970).классификация C. Neer16Рисунок 2 – Классификация переломов проксимального отдела ПК поNeerC. Neer (1970) выделил:1-фрагментарные переломы (с минимальным смещением отломков)– угол между диафизом и головкой плечевой кости <47°, смещение <1,5 см;2-фрагментарныепереломы(анатомическойшейкиилихирургической шейки, бугорков);3-фрагментарные (анатомической или хирургической шейки +большого или малого бугорка);4-фрагментарные (анатомической или хирургической шейки +большой бугорок + малый богорок);переломовывихи [184].Наиболее непростые для лечения, как уже указывалось, 4-фрагментарныепереломы.
Данные переломы по M. Bhandari, G. Matthys [120] составляют 6%всех переломов проксимального отдела ПК.17Перечисленные классификации помогают определить тип перелома,количество костных фрагментов и степень их смещения.Методы исследованияКлиническое обследованиеОбследование пациентов начинается с анамнеза травмы с выясненияжалоб [38]. Основной жалобой является боль, которая усиливается припопытках движения в плечевом суставе [38]. Данное повреждение возникает восновномпринизкоэнергетическойтравмеврезультатепадениянаповрежденную конечность [38].Наблюдаетсяотек,плечевойсуставвобъемеувеличен,кровоизлияние[38]. Иногда можно пропальпировать острый край фрагмента вподмышечной впадине при аддукционных переломах с большим смещениемкостных отломков [38].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
