Диссертация (1141231), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Движения в плечевом суставе резко ограничены, припассивных движениях возникает резкая боль, в ряде случаев возникаетпатологическая подвижность и крепитация костных отломков [38].Припереломахпроксимальногоотделаплечевойкостиможетповреждаться аксиллярный нерв и его ветви, учавствовавший в иннервациидельтовидной мышцы [38].
В некоторых случаях возможно сдавить, а иногда иповредить сосудисто-нервый пучок костным фрагментом [38]. В случаисдавление сосудисто-нервного пучка происходит венозный застой, отек,парастезии, парезы и параличи верхней конечности [38].При переломах проксимального отдела плечевой кости необходимоисключить вывих и ушиб плеча [39]. Вколоченный перелом можно ошибочнопринять за вывих плеча и при попытке вправить сместить отломки [39].Вследствиевыраженногоотекаплечевогосуставазатрудненораспознавание перелома [39]. Болезненность при осевой нагрузке в области18перелома [39]. Основной симптом пружинящего сопротивления, которыйнаблюдается при вывихе плеча, не определяется [39].Рентгенологическое исследование плечевого суставаПри переломах проксимального отдела ПК необходимо выполнитьрентгенограммы как минимум в 2 проекциях – трансторакальной ипереднезадней для определения количества костных фрагментов и степени ихсмещения [100].
Под углом 45-50° находится лопатка по отношению под кфронтальной плоскости самойклетки и занимает задненаружную частьгрудной клетки [161].Плечевой сустав на рентгенограммах не совпадает с плоскостью груднойклетки, и получается «косое» изображение плечевого сустава. Происходитраздвоение периферической части отростка лопатки на внутреннюю инаружную дуги при рентгенологическом исследование. Медиальный контур,который больше по толщине, состоит из более широкой и отчетливой линии ввиде полукольца [70].При переднезадней проекции правильным считается соотношениелопатки и ПК при проецировании нижнемедиального квадранта головки ПКвыше нижнего края суставной впадины и лопатки [92].Трансторакальная проекция проводится через грудную клетку, здоровуюруку отводят и рентгеновские лучи в горизонтальной плоскости центрируютсяна головке исследуемой ПК [42].У пациентов с хроническими легочными заболеваниями и тучныхбольных при трансторакальной проекции является плохая видимость.
Примногофрагментарных и сложных переломах для подтверждения диагнозанеобходимо выполнить рентгенологические проекции – такие как аксиальная иистинная переднезадняя [141].19Снимки в положении внутренней и наружной ротации верхнейконечности помогают выявить перелом соответственно малого или большогобугорка [147]. Для этого выполняют пронацию или супинацию предплечья [96].В 1915 г.Lawrence описана аксиальная проекция [171]. Больнойнаходится в положении лежа или стоя, исследуемая верхняя конечностьотводится на 65–95°.Рентгеновские лучи направляются снизу вверх внаправлении подмышечной впадины [140]. При помощи аксиальной проекцииможно определить характер смещения отломков, диагностировать поврежденияотростков лопатки и края суставной впадины, передней и задней поверхностейдиафиза ПК, малого бугорка и направление смещения ее головки при вывихеплеча [147].Модифицировали данную проекцию М.
ВIооm и W. Оbata [119], котораяпозволило применить ее при острых травмах и когда рука находится накосыночной повязке) и назвали латеральной аксиальной по Vеlреаu. На даннойпроекцииплечо–представляетсяукороченным,аплечевойсуставувеличенным и четко видны взаимоотношения головки и лопатки [28].Компьютерная томографияКомпьютерная томография (КТ) позволяет определить количествокостных отломков, переломовывихи плечевого сустава, определить отсутствиеконсолидации костных фрагментов или вовлечение суставных поверхностейкак лопатки так и головки [84; 90; 113].При многооскальчатых переломах наиболее предпочтительнее являетсяКТс3D-реконструкцией [34].
Импрессионные переломы суставнойповерхности хорошо визуализируются при мультиспиральной КТ [59].При нарушении кровотока в поврежденной конечности, наличиеневрологического дефицита целесообразно КТ с контрастированием [198].20Магнитно-резонансная томография (МРТ) – исследование, необходимоепри переломовывихах плечевого сустава для определения повреждениясуставной губы, что влияет на стабильность плечевого сустава.При внутрисуставных переломах проксимального отдела ПК необходимовыполнить КТ, что позволит существенно повысить точность диагностики,определить распространенность и локализацию повреждения.Консервативное лечениеВколоченные, переломы бугорков без смещения или смещение непревышающее 0,7 см являются показанием к консервативному лечению [134;151; 167].ПрипереломахпроксимальногоотделаПКстоитпроблемаконсервативного лечения в старших возрастных группах.
Ранее широкоиспользовался у пожилых людей функциональный метод лечения переломовпроксимальногоотделаПКсосмещениемпоДревинг–Гориневской,рассчитанный на саморегулирование отломков за счет расслабления мышц поддействием массы конечности и ранних движений [44]. Все способыконсервативного лечения можно объединить в группы:1)скелетное и накожное вытяжение.2)закрытая репозиция отломков с дальнейшей иммобилизациейконечности гипсовой повязкой;Величина смещения костных отломков и локализация определяюттактику при консервативном методе лечения.Так, в случае без смещения или с небольшим смещением костныхотломков некоторые авторы [38; 168] вместо репозиции рекомендуютприменять так называемый функциональный способ лечения – фиксациюкостных отломков с помощью повязки-«змейки».
При этом данное лечение невсегда дает положительные результаты, поскольку часто происходит вторичноесмещение костных отломков, и пациенты испытывают болевые ощущения в21зоне перелома; эти методы, хотя и называются функциональными, не могутобеспечить раннюю полноценную функцию [106].В некоторых случаях при переломах ПК применяют одномоментнуюручную репозицию [27; 38; 101; 187] с последующим наложением гипсовыхповязок таких как: задней гипсовой лонгеты, Волковича, торакобрахиальной,Дезо, Уитмена, Колдуэлла и др. При внутри- и околосуставных переломах призакрытой репозиции не всегда удается добиться точного сопоставленияотломков, так как в таких случаях один из отломков может быть оченьмобильным и небольших размеров [87; 106].
В большинстве случаев в 1-е суткипосле травмы эффективна ручная репозиция [8; 9; 17].На сегодняшний день фиксация отломков при переломах проксимальногоотдела ПК с помощью гипсовых повязок резко ограничено. Самая главнаяпричина, по которой сегодня большинство переломов все-таки оперируют, –это формирование постиммобилизационных стойких контрактур и, какследствие, – неудовлетворительных функциональных результатов.Фиксации костных отломков с помощью гипсовых повязок у больныхстарческого и пожилого возраста связано с высоким риском осложнений состороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, и так же приводит квторичным смещениям костных отломков [38]. Последнее может привестисращением костных отломков ПК в неправильном положении [14] иобразованием ложных суставов.Раньше при лечении застарелых и несвежих переломов ПК многиеприменяли скелетное вытяжение [22; 78; 89; 94; 108].
Указанный методпозволяет добиться удовлетворительной репозиции отломков при смещении иудерживать их в правильном положении до наступления консолидации [30].Недостатками данного метода являются:необходимость использования прикроватных установок, отводящихшин, дополнительных тяг, что усугубляет трофические нарушения и усиливает22болевой синдром, при этом исключается возможность ранних движений вплечевом суставе;длительныйпостельныйрежим,гипокинезия,развитиеинфекционных осложнений в местах проведения спиц.Все это значительно ухудшает качество жизни пациентов и снижаетэффективностьлеченияНеудовлетворительные[45].показателиприконсервативном лечении больных с переломами ПК обусловлены длительнымограничением движений в плечевом суставе, что приводит к контрактурам,гипотрофии и в результате – к стойкой дисфункции, а если возникаетнедостаточнаярепозиция,неудовлетворительными.Поторезультатыданнымрядастановятсяавторов[14;ивовсе74;121],неудовлетворительные результаты наблюдаются у 7,5–50,0% таких больных.Функциональные результаты консервативного лечения нестабильныхпереломов, переломов со смещением отломков и вколоченных вальгусныхпереломов часто бывают неудовлетворительными [201; 202].Исходя из изложенного, многие авторы [36; 72; 74; 87; 106] считаютоптимальным оперативный метод лечения.Оперативное лечениеВ современной травматологии основным принципом при оперативномвмешательстве считается анатомическая репозиция со стабильной фиксацией[24; 49; 57; 86; 88; 93].При переломах со смещением отломков >1,1 см и углом между головкойи диафизом >46°; при вколоченных вальгусных переломах с углом междудиафизом и головкой плечевой кости >159° и смещением большого бугорка>1,1 см; у пациентов молодого возраста при смещении большого бугорка >0,6см, угловом смещении >31°; при нестабильных переломах; при свежихпереломах малого бугорка; вдавлении суставной поверхности >21%; при23переломовывихах,неподдающихсязакрытомувправлениюпоказанооперативное лечение [29; 50; 133; 151; 162; 184; 188; 201].:Пациенты моложе 62 лет показывают хорошие и отличные результатыпосле оперативного лечения [56; 62; 159; 166; 216].Однако при остеосинтезе назатруднен,возникаютсложностипроксимальном отделе плеча обзорпрификсацииотломков,особеннооскольчатый перелом остеопоротической кости с повреждением диафиза.Кроме того, фиксация качественным имплантатом не всегда предотвращает отполомки пластины и миграции винтов, а сращение отломков в правильномположении еще не служит гарантией удовлетворительного функцианальногорезультата плечевого сустава [18; 155].Остеосинтез при переломах проксимального отдела ПК со смещениемотломков можно объединить в группы:1)чрескостный ОС аппаратами внешней фиксации [2; 21; 25; 32; 81;97; 106].2)погружнойОСвинтами,интрамедуллярнымистержнями,пластинами [18; 72; 73; 159; 166; 216; 217], закрытая репозиция с фиксациейспицами под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) [40;55; 125; 158; 205];Фиксацию спицами с диафиза плечевой кости предложил использоватьКараулов Г.М.
[40], значительно дистальнее перелома. Данная фиксацияявляется малотравматичной, что позволяет расширить ее показания упациентов пожилого возраста и больных с сопутствующими соматическимизаболеваниями.Существенныйминусданногоспособавдостижениистабильной фиксации отломков.Изучая показатели 42 пациентов с переломами проксимального отделаПК после закрытой репозиции и фиксацией спицами, которые вводились на 1,5смпроксимальнеелоктевойямки,S.Qidwai[195]сообщаетобудовлетворительных и отличных результатах в 92,7% случаев. У одного24больного асептический некроз и еще у 1 пациента наблюдалась каудальнаямиграция спиц.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
