Диссертация (1141231), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Солод и А.Ф. Лазарев [100] указывают на преимущества фиксацииY-образными спицами, однако при 3- и 4-фрагментарных переломах фиксациябольшого и малого бугорков таким способом затруднительна. Авторамиприведены рентгенограммы, на которых большой и малый бугорки смещены(фиксация отсутствует), хотя они сообщают, что фиксация большого бугоркапроводилась дополнительно изогнутыми в виде крючка или якоря спицами.
Вработе оценены результаты: рентгенологический – до момента консолидацииперелома, а также клинический по Маттису–Любошицу–Шварцбергу (безуточнения величины показателей по шкале).Лечение больных с переломами ПК и их последствиями по-прежнемуостается актуальной и трудной проблемой.104Сравнение качеств 3 имплантатов с помощью математической моделипозволило нам сделать обоснованный выбор накостных и внутрикостныхфиксаторов при 2-, 3- и 4-фрагментарных переломах проксимального отделаПК.Вданнойматематическоймоделирассматривалсянакостныйиинтрамедуллярный ОС при 2 типах нагрузки на область перелома (опора наруку и отведение руки).При 2-фрагментарном переломе наиболее эффективна фиксация головкиПК с помощью имплантата MULTILOCK.
Его жесткость и фиксацияобеспечивают минимальное смещение отломков при рассматриваемых видахнагрузки.При 3-фрагментарном переломе проксимального отдела ПК наиболееэффективна фиксация большого бугорка кости имплантатом PHILOS. Егоконструкция делает возможной установку сразу 4 винтов, проходящих черезбольшой бугорок (у NCB – только 2 винта) и обеспечивает минимальноесмещение отломков в месте перелома. Наименее эффективна в случае 3фрагментарногопереломафиксациясиспользованиемимплантатаMULTILOCK, поскольку из-за особенностей конструкции он не можетобеспечить стабильной фиксации большого бугорка.При 4-фрагментарном переломе из рассматриваемых имплантатовнаиболее стабильную фиксацию обеспечивала накостная пластина PHILOS, таккак остальные вследствие конструкции не могли обеспечить фиксацию малогобугорка.В нашей работе рассматриваются результаты лечения 97 пациентов свнесуставными переломами проксимального отдела ПК со смещением костныхотломков,прооперированныхсучетомрезультатов,полученныхнаматематической модели.
Все больные находились на стационарном лечении вгородской клинической больнице им. С.П. Боткина г. Москвы в период с 2013по 2016 гг.105ДиагнозвнесуставногопереломапроксимальногоотделаПКустанавливали на основании комплексного обследования, включающего: сборанамнеза, осмотр, инструментальные методы (рентгенологические методыисследования, КТ). Рентгенографию выполняли в 2 проекциях – прямой итрансторакальной, в случае плохой визуализации и затруднения постановкидиагноза, выполняли также рентгенограмму в аксиальной проекции. В сложныхслучаях применяли КТ, которая позволяла уточнить количество фрагментов истепень повреждения суставной поверхности. Кроме того, КТ плечевогосустава помогает верифицировать дополнительные повреждения имеющихсяфрагментов, что может существенно повлиять на тактику операции.Контрольные рентгенограммы осуществляли на следующий день послеоперации, а также через 1,5–2; 6 и 12 мес после оперативного вмешательства идо наступления консолидации переломов.
Среди прооперированных пациентовпреобладали женщины в возрасте от 45 до 70 лет.В соответствии с математической моделью пациенты были распределенына группы по способу ОС различными металлоконструкциями в зависимости отколичества фрагментов (2-, 3- и 4-фрагментарный перелом).В 1-й группе было 34 пациента, фиксация у них 2- и 3-фрагментарныхвнесуставных переломов проксимального отдела ПК проводилась пластинойNCB.Во 2-ю группу было включено 44 пациента с 2-, 3- и 4-фрагментарнымивнесуставными переломами проксимального отдела ПК; у них ОС выполнялипластиной PHILOS.В 3-ю группу вошли 19 больных с 2-фрагментарными внесуставнымипереломами проксимального отдела ПК, фиксация которых выполняласьштифтом MULTILOCK для проксимального отдела ПК.Большинство пациентов были оперированы в сроки до 10 дней с моментатравмы. В основном мы использовали дельтовидно-пекторальный доступ, еслинужно было открыть зону перелома, так как этот доступ наименее травматичен106(сами мышцы не пересекаются, разрез проходит в области их соединения, незатрагиваетсяподмышечныйнерв).Приоткрытииобластипереломаориентиром при правильной репозиции, помимо рентгеновских снимков,служило сухожилие длинной головки бицепса.Во время операции мы использовали созданный нами направитель дляпредварительной фиксации отломков при переломе проксимального отдела ПК(патент на полезную модель №162568 от 27.05.2016).
С помощью него можнобыло быстро и удобно выполнить временную фиксацию перелома спицами,которыевдальнейшемнемешалипроводитьОСпластинойилиинтрамедуллярным фиксатором. Направитель устроен таким образом, чтобы вовремя укладывания пластины не происходило повторного смещения отломков,влекущего за собой необходимость повторной репозиции.Функциональные результаты лечения больных в послеоперационномпериоде мы оценивали по шкале Neer, также проводили субъективную оценкупо ШВО (шкала вербальной оценки) через 6 мес после операции.Выполняемые вмешательства основывались на разработанном намиалгоритме предоперационного планирования, что отразилось на достигнутыхрезультатах:С 2-фрагментарным переломом оперировали 34 пациента, используя все 3фиксатора.
Средний функциональный результат при фиксации пластиной NCBсоставил 88,9 балла, пластиной PHILOS – 89,8 балла; разница статистическинедостоверна (p>0,5). Это позволяет говорить о практически идентичныхфункциональных результатах лечения 2-фрагментарных переломов пластинамиNCB и PHILOS.
Наилучшие результаты при фиксации 2-фрагментарныхпереломов получены при применении штифтаMULTILOCK, среднийфункциональный результат по шкале Neer – 94,2 балла, т.е. на 4–5 балловлучше, чем при использовании пластин NCB и PHILOS; разница статистическидостоверна (p<0,001).107По нашему мнению, это связано с тем, что штифт, проходящий внутрикостномозгового канала, принимает основную нагрузку на себя, вследствиечего возникает более стабильная фиксация отломков, болевой синдром менеевыражен, разработка плечевого сустава проходит быстрее, что приводит кболее высокому функциональному результату, чем при фиксации пластинами.Таким образом, для лечения 2-фрагментарных переломов целесообразноиспользовать штифт, хотя он и не имеет абсолютных преимуществ перед 2другими фиксаторами, но по изученным параметрам продемонстрироваллучшие результаты.
Тем не менее хорошие показатели могут быть достигнутыи при применении пластин PHILOS и NCB.Больных с 3-фрагментарными переломами оперировали фиксаторами 2типов. Средний функциональный результат при фиксации пластиной NCBсоставил 82,2 балла, пластиной PHILOS – 85,8 балла, полученная разницанезначительная, но статистически достоверна (p<0,01).
Лучший результатфиксации 3-фрагментарных переломов получен при использовании пластиныPHILOS (на 3,6 балла больше).Для лечения 4-фрагментарных переломов мы использовали толькопластину PHILOS, согласно математической модели, так как наличие упластины полиаксиального расхождения 9 винтов позволяет фиксировать всеотломки.В 1-й группе у 1 пациентки в послеоперационном периоде наблюдалисьмиграция металлоконструкции и ложный сустав.
Клинически сохраняласьподвижность в области перелома, больной было предложено повторноеоперативное лечение, от которого она отказалась. В конечном итогенестабильность металлоконструкции привела к образованию ложного сустава.По шкале Neer средний функциональный результат у этой пациентки составил72 балла («удовлетворительный»).108Кроме того, в 1-й группе у 1 пациента наблюдалось резкое ограничениедвижений в плечевом суставе вследствие невыполнения рекомендаций впослеоперационном периоде по его разработке.Во 2-й группе у 1 пациентки в отдаленном послеоперационном периоденаблюдался асептический некроз головки ПК.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
