Диссертация (1141206), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Поводом для примененияглюкокортикоидов в 2 (5,7%) случаях стала врожденная неклассическаядисфункция коры надпочечников (диагноз был поставлен до наступлениябеременности): метилпреднизолон в дозе 4 мг пациентки получали на этапепрегравидарной подготовки до 32 недель беременности.Глюкокортикоиды назначались также в связи с СПКЯ 4 (11,4%)пациенткамвсуточнойдозе0,125мг,ипригипоталамическойановуляторной дисфункции у 3 (8,6%) женщин в суточной дозе 0,5 мг наэтапе прегравидарной подготовки и во время беременности.Общепризнанно,чтоприугрозепреждевременныхродовнеотъемлемой частью терапии должна быть профилактика респираторногодистресс–синдрома у новорожденных путем назначения ГК, которыеспособствуют синтезу сурфактанта и более быстрому созреванию легкихплода.
Семи (20%) беременным с угрозой преждевременных родов пригестационном сроке 24–34 недели назначались глюкокортикоиды: в 3 (8,6%)наблюдениях 8–12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в сутки внутримышечнов течение 3–х дней), в 4 (11,4%) наблюдениях бетаметазон по общепринятойсхеме в течение 3–х дней.ГлюкокортикоидыназначалисьприАФСвкомплексесантиагрегантами и/или низкомолекулярными гепаринами 6 (17,1%) больным.В 3 случаях это был метилпреднизолон в дозе 4 мг в сутки до 22–24 недельбеременности, в том же числе наблюдений пациентки получали дексаметазонв дозе 0,5 мг до 22–24 недель беременности.В 13 (31,1%) наблюдениях дексаметазон назначался по поводуобнаруженной во время беременности гиперандрогенемии в суточной дозе0,5 мг на основании повышения в плазме крови 17–оксипрогестерона, и/или87тестостерона, и/или ДГАС. Как известно, андрогены матери посленаступления беременности не влияют на функцию желтого тела, непроникают через плаценту и не участвуют в формировании функцийнадпочечников плода, а также в реализации клинических и функциональныхпроявлений гиперандрогении у плода, в том числе, в вирилизации наружныхженских половых органов.
В то же время плодовые и материнские андрогеныслужат необходимым компонентом для образования эстрогенов в плацентевоII—IIIтриместрахбеременности.Поэтомуповышениесекрециипрогестагенов, андрогенов и их метаболитов во время беременностизакономерно, а подавление андрогенного биосинтеза невозможно иливредно. В связи с этим, назначение глюкокортикоидов на основанииизмерения содержания андрогенов в крови нельзя считать обоснованным,подобная практика не поддерживается международными и отечественнымиакушерско-гинекологическими обществами и не прописана в приказах МЗРФ. Вызывает также сомнение целесообразность применения ГК у женщин сСПКЯ и гипоталамической ановуляторной дисфункцией.Таким образом, необоснованное применение прогестагенов отмечалосьв2(6,7%)наблюденияхпригипердиагностикеугрожающегосамопроизвольного выкидыша на основании результатов УЗИ (выявлениеповышенного тонуса миометрия) у женщин, не имевших других оснований кприменению гормонов.
Применение эстрогенов было необоснованным в 24(92,3%) наблюдениях, так как их назначение с целью лечения угрожающегосамопроизвольного выкидыша не аннотировано в инструкции и несодержитсявзанимающихсярекомендательныхвопросамидокументахневынашиванияэкспертныхбеременности.сообществ,Применениеглюкокортикоидов было необоснованным в 13 (31,1%) наблюдениях, когдаповодом для назначения являлась гиперандрогенемия, выявленная полабораторнымданным.Использованиеглюкокортикоидовсцельюсохранения беременности, наступившей в результате преодоления бесплодияу больных СПКЯ и гипоталамической ановуляторной дисфункцией в 7 (20%)88наблюдений также выходит за рамки аннотированных показаний.
Такимобразом, глюкокортикоиды были назначены необоснованно 20 (51,1%)женщинам.Среди других средств, применявшихся во время беременности, следуетупомянуть препараты, направленные на коррекцию функции щитовиднойжелезы. В исследовании участвовали 4 женщины основной группы сгипотиреозом, диагностированном до беременности. Все они наблюдались успециалистов–эндокринологовиполучализаместительнуютерапиюлевотироксином под контролем уровня ТТГ и свободного тироксина.
Прианализе медицинской документации нами не было выявлено случаевнеобоснованного назначения препаратов гормонов щитовидной железы, каки не было отмечено случаев назначения лечения акушерами–гинекологами.Из 9 пациенток основной группы с АФС (подгруппа 2 — ГК)7женщин получали низкомолекулярные гепарины, 2 женщины с АФС этипрепараты не получали, вместо них был назначен аспирин.У женщин, принявших участие в исследовании, не наблюдалосьсерьезных отклонений в течение II половины беременности. Это связано скритериями включения/невключения в исследование, согласно которым изисследования исключались дети, рожденные преждевременно, в состояниигипоксии, или потребовавшие интенсивной терапии. Соответственно,женщины, имевшие во время беременности плацентарную недостаточность,или тяжелые гипертензивные осложнения, сказавшиеся на состоянии плода,либопотребовавшиеанализируемуюдосрочноговыборку.Природоразрешения,анализеисходовневошлибеременностивбылоустановлено, что частота самопроизвольных родов составила в группесравнения 86,7% (46 случаев), соответственно в 7 случаях (13,3%) быловыполнено кесарево сечение.В группе сравнения было 70 (76,9%) самопроизвольных родов и 21случай (23,1%) кесарева сечения:в подгруппах 1 (ПГ), 2 (ГК) и 3 (Э)соответственно 7 (23,3%), 9 (25,1%) и 5 (13,9%) случаев.
У 2 женщин89основной группы— подгруппа 3 (Э)— былидвойни в результатереализации программ ЭКО.3.2 Анамнестические данные обследованных детейПри анализе медицинской документации родильных отделений былиполучены следующие сведения. Масса тела у новорожденных существенноне различалась и не выходила за рамки нормальных показателей длядоношенных детей (таблица 3.5). Оценки по шкале Апгар детей составлялиот 8/8 до 9/10 баллов, новорожденные нормально дышали, у них отмечалисьрозовые кожные покровы и слизистые, достаточно громкий крик, хорошовыраженные рефлексы. Все дети находились в физиологическом отделенииноворожденных, в реанимацию не был направлен ни один ребенок.Таблица 3.5ПоказателиМасса теламальчиков(n=51)Масса теладевочек(n=97)Масса детей при рождении детей (n=148)ГруппаОсновная группасравнения(n=95)(n=53)Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3(ПГ)(ГК)(Э)n=32n=35n=283315±1053294±1283327±1743342±2283109±1313095±2083142±1513158±153На следующем этапе совместно с педиатром были проанализированымедицинские карты детей, полученные в поликлиниках по месту жительства,и проведен опрос родителей.Были выявлены детей, часто болеющие ОРВИ (8 и более раз за 12месяцев).
Число часто болеющих детей достоверно (p<0,05) отличалось восновной группе от группы сравнения и было максимальным в подгруппе 290(ГК) основной группы (таблица 3.6). Таким образом, дети, матери которых вовремя беременности принимали препараты стероидных гормонов, былибольше подвержены респираторной вирусной инфекции.Количестводетейсфункциональныминеврологическимиотклонениями было достоверно выше в основной группе по сравнению сгруппой сравнения. Но при анализе показателя в подгруппах оказалось, чточастота неврологических нарушений сравнима с показателем группысравнения у детей, подгруппы 1 (ПГ), повышена в подгруппе 2 (ГК) идостоверно повышена (p<0,05) в подгруппе 3 (Э). Таким образом, доляневрологические нарушения встречались чаще у детей, подвергшихсявнутриутробному действию эстрогенов.Таблица 3.6ПоказателиЗаболеваемость обследованных детейГруппаОсновная группасравнения(n=95)(n=53)Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3(ПГ)(ГК)(Э)n=32n=35n=28Абс. %Абс.%Абс.%Абс.%35,7515,6*822,9*517,9*Долядетей,частоболеющих ОРЗЧастота11,913,138,63неврологических нарушенийЗаболеваний713,2515,6720,07ЖКТАллергические611,41134,4*1234,3*7заболеванияПсихические––––12,9–заболеванияПримечание: * — различия достоверны (при p<0,05) относительносоответствующих значений в группе сравнения по критерию χ210,7*25,025,0–По числу заболеваний ЖКТ дети в группе сравнения и подгруппахосновной группы существенно не различались.91Доля детей, у которых были выявлены аллергические заболевания, вовсех подгруппах основной группы обследуемых была выше, чем в группесравнения.
При этом максимальными были значения показателей у детейподгрупп 1 (ПГ) и 2 (ГК), что было значимо (p<0,05) выше, чем в группесравнения. В подгруппе 3 (Э) уровень этого показателя был повышен, нодостоверно не отличался от соответствующего значения в группе сравнения.У абсолютного большинства обследуемых детей не было выявленопсихических заболеваний, отмечен лишь один случай (2,9%) аутизма вподгруппе 2 (ГК).Таким образом, у детей, подвергшихся внутриутробному действиюстероидных гормонов, в постнатальном периоде развития наблюдаетсяиммунная дисфункция, которая выражается в предрасположенности креспираторным вирусным инфекциям (при использовании всех видовстероидов)иглюкокортикоидоваллергическимилизаболеваниямпрогестагенов).Риск(прииспользованиипсихоневрологическихнарушений присутствует у детей, матери которых принимали во времябеременности эстрогены или глюкокортикоиды.3.3.
Антропометрические показатели обследованных детейРезультаты антропометрического обследования детей представлены втаблицах 3.7 и 3.8. Анализ показателей роста, массы тела и окружностигрудной клетки девочек показало, что в группах детей значения этихпараметров были несколько выше средних показателей нормы, однако приэтом их уровни не выходили за пределы реферетных значений.
Значимыхмежгрупповых отличий антропометрических показателей выявлено не было.Сравнение значений роста, массы тела и окружности грудной клетки умальчиков свидетельствовало о том, что во всех группах обследованныхдетей их уровни не выходили за пределы показателей нормы (таблица 3.8).92Приэтомзначимыхмежгрупповыхотличийантропометрическихпоказателей выявлено не было.Таблица 3.7Антропометрические показатели обследованных девочек (n=97)Показатели НормаГруппаОсновная группапосравнения(n=59)данным(n=38)Подгруппа Подгруппа ПодгруппаГоском–1 (ПГ)23 (Э)санэпид–n=20(ГК)n=20надзораn=19Рост, см 127,5±4,9 132,3±2,5133,9±3,8 130,1±2,2 132,3±2,6Масса25,0±3,326,6±2,227,2±1,126,2±1,526,6±2,1тела, кгОГК, см60,2±4,162,2±1,663,0±0,961,4±1,162,8±1,1Таблица 3.8Антропометрические показатели обследованных мальчиков (n=51)ПоказателиНорма поГруппаОсновная группаданнымсравнения(n=36)Госком–(n=15)Подгруп Подгруппа Подгруппсанэпид–па 1 (ПГ)2а 3 (Э)надзораn=12(ГК)n=8n=16Рост, см128,9±5,9 130,3±3,1 132,3±3,0 132,0±2,7 130,5±1,6Масса тела,28,3±3,730,6±1,432,3±0,931,7±1,430,4±1,2кгОГК, см63,2±3,664,2±2,065,1±1,364,8±0,863,9±1,13.4 Оценка полового развития детейОценка полового развития детей показала, что увсех мальчиков,включенных в исследование, половое развитие соответствовало стадии 1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
