Диссертация (1141206), страница 14
Текст из файла (страница 14)
У матерей группы сравнения болезни печени, заболевания органов79дыхания, щитовидной железы отмечены в единичных случаях (3,8—5,7%),болезней почек выявлено не было. В то же время в подгруппах женщиносновной группы болезни органов дыхания отмечены у 7,7—14,3% женщин,а болезни печени и дискинезия желчевыводящих путей выявлены у 8,6 и17,4% женщин в подгруппах 2 (ГК) и 3 (Э) основной группы.Достаточно часто, но без межгрупповых отличий, у женщинвстречались аллергические реакции.Таким образом, структура экстрагенитальной патологии у женщинбыла сходной, но чаще заболевания выявлялись у матерей детей основнойгруппы,чтомоглоприспособительныхсвидетельствоватьвозможностей,аоснижениитакжекомпенсаторно–статьрезультатомпредшествовавшего лечения бесплодия и невынашивания беременности.В таблице 3.3 представлены сведения о гинекологической патологии уматерей обследуемых детей к моменту наступления беременности.Случаев привычного невынашивания беременности ни у кого изженщин группы сравнения не было, тогда как в подгруппах 1 (ПГ) и 3 (Э)оно отмечалось с высокой частотой, что и служило поводом для назначениягормональной терапии.
В подгруппе 2 (ГК) привычное невынашиваниебеременности было отмечено у 1 женщины (2,9%).Бесплодие в анамнезе отмечалось чаще у женщин основной группы,что закономерно, поскольку использованные гормональные лекарственныесредства используются в лечении бесплодия и наступившей в результате егопреодоления беременности.Пороки развития матки (двурогая матка — 2 наблюдения, седловиднаяформа матки — 1 наблюдение) были отмечены только у женщин подгруппы1 (ПГ).Диагноз СПКЯ был установлен до беременности у 6 женщин группысравнения (11,3%) и несколько (недостоверно) чаще — в подгруппах 1 (ПГ)и 2 (ГК), соответственно у 5 (16,7%) и 9 (25,7%) матерей.80Таблица 3.3Гинекологическая патология у матерей обследуемых детей к моментунаступления беременностиГруппыГруппаОсновная группазаболеванийсравнения(n=91)(n=53)Подгруппа 1 Подгруппа Подгруппа(ПГ)23 (Э)n=30(ГК)n=26n=35Абс.
%Абс.%Абс.%Абс.%Привычное––413,312,9623,1невынашиваниебеременностиБесплодие611,3516,7411,4623,1Порокиразвития––310,0––––маткиСПКЯ611,3516,7925,7––Гипоталамическая11,913,325,7––ановуляторнаядисфункцияВрожденная––––25,7––дисфункция корынадпочечниковАФС––––925,7––Аденомиоз815,1620,0411,4519,2Генитальный35,726,712,927,7эндометриозХронический611,3516,7617,1415,4эндометритДоброкачественные2343,41550,01645,71246,2заболевания шейкиматкиМиома матки815,1620,2411,4519,2Рецидивирующаявульвовагинальнаяинфекция35,7413,338,6311,5Гипоталамическая ановуляторная дисфункция была отмечена в одномслучае в группе сравнения (1,9 %), чаще — у 3 пациенток (3,3%) основнойгруппы.81Врожденная дисфункция коры надпочечников была обнаруженаисключительно в подгруппе 2 (ГК), что и было поводом назначения им этихлекарственных средств еще до беременности.Антифосфолипидный синдром не был диагностирован у женщингруппы сравнения.
Данная патология была выявлена у 9 (9,9%) пациентокосновной группе, все они относились к подгруппе 2 (ГК). Эти пациенткиполучалиметипред в дозах от 0,5 до 1 таблетки в день, а такженизкомолекулярные гепарины или ацетилсалициловую кислоту.Диагноз аденомиоза до беременности был поставлен 11,4—20%женщин в разных подгруппах. Большинство женщин с таким диагнозомпришлось на подгруппы 1 (ПГ) и 2 (ГК).
Однако правомочностьклинического диагноза сомнительна, поскольку чаще основанием для егоустановления были ультразвуковые признаки.Наружный генитальный эндометриоз, обнаруженный до беременностииподтвержденныйприпроведениилапароскопии,наблюдалсяприблизительно в равных пропорциях во всех подгруппах и в группесравнения, реже всего — в подгруппе 2 (ГК).Диагноз хронический эндометрит до беременности выставлялся вгруппе сравнения недостоверно реже, чем в подгруппах основной группы.Количествопациенток с хроническим эндометритом с приблизительноравной частотой распределилось по подгруппам 1 (ПГ), 2 (Э), 3 (ГК).Доброкачественные заболевания шейки матки с равной и высокойчастотой встречались в группе сравнения и в подгруппах основной группы.Среди этих заболеваний мы учитывали эктопию шейки матки, хроническийцервицит,папилломавирусныепоражения,нарушенияороговеванияэпителия и дисплазию шейки матки (CIN I–II).
Тяжелой дисплазии излокачественных поражений шейки матки у женщин, участвовавших висследовании, не выявлялось.Во всех группах (подгруппах) были женщины, указавшие на наличиерецидивирующейвульвовагинальнойинфекциидобеременности,в82подгруппах основной группы доля таких женщин была несколько выше(недостоверно). В большинстве случаев наблюдались рецидивирующиевульвовагиниты, вызванные грибами рода Сandida и Gardnerela vaginalis.Таким образом, к моменту наступления беременностей, завершившихсярождением обследованных детей, по наличию и структуре гинекологическихзаболеваний женщины основной группы и группы сравнения былисопоставимы. Исключение составлял только один показатель — привычноеневынашивание беременности не выявлялось у женщин группы сравнения.Это закономерно, поскольку привычное невынашивание является показаниемк назначению гормональной терапии во время беременности.Анализ данных акушерского анамнеза показал, роды у женщин,принявшихучастиевисследовании,вбольшинственаблюденийпроисходили через естественные родовые пути (таблица 3.4).
Числооперативных родоразрешений было максимальным у женщин, принимавшихво время беременности глюкокортикоиды, а частота самопроизвольныхродов у них оказалась достоверно ниже.Об искусственных абортах в анамнезе сообщили 10,0—18,2%беременных, значимых отличий по данному показателю в группах женщинвыявлено не было.Ванамнезематерейобследуемыхдетейотмеченыслучаинеразвивающейся беременности — реже в группе сравнения (4,4%), чащевсего — в подгруппе 2 (ГК), но без достоверных межгрупповых отличий.Случаи внематочных беременностей были единичны— по 1 случаю вподгруппах 1 (ПГ) основной группы — 11,1% и 2 (ГК) — (10,0%).83Таблица 3.4Акушерский анамнез матерей обследованных детей(данные женщин, у которых было более одной беременности)ПоказателиГруппаОсновная группасравнения(n=30)n=23Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа(ПГ)(ГК)3 (Э)n=9n=10n=11Абс.
%Абс.%Абс.%Абс.%Роды1982,6555,6*450,0*763,6через естественныеродовые путиКесарево сечение––111,1220,019,1Самопроизвольные28,7666,7770,04выкидышиИскусственные313,0111,1110,02абортыНеразвивающаяся14,4––110,01беременностьВнематочная––111,1110,0–беременностьПримечание: * — различия достоверны (при p<0,05) относительносоответствующих значений в группе сравнения по критерию χ236,418,29,1–3.1.2 Особенности течения беременности и лечения матерейобследованных детей во время беременностиВ соответствии с критериями включения в исследование отбиралисьженщины, у которых были отмечены отклонения в течение I триместрабеременности или имелся риск невынашивания беременности.
У 17 (32,1%)женщин группы сравнения риск невынашивания беременности определялсяналичием бесплодия и/или СПКЯ, и/или ановуляторной гипоталамическойдисфункции,и/илигенитальногопроводилосьлечение,эндометриоза,включавшеестимуляциюпоповодуфункциикоторыхяичниковкломифена цитратом или препаратами гонадотропинов.
У 22 (41,5%) женщин84группы сравнения была выявлена патология матки, ассоциированная сриском невынашивания беременности: аденомиоз, миома, хроническийэндометрит. Отягощенность акушерского анамнеза по наличию потерьбеременностей в I триместре наблюдалась у 4 (7,5%) женщин группысравнения. У 8 (15,1%) женщин группы сравнения при проведении УЗИ в Iтриместре беременности было выявлено повышение тонуса миометрия. Ни водном из перечисленных наблюдений гормональная терапия не быланазначена.Главным отличием основной группы от группы сравнения былоналичие в структуре акушерско-гинекологической патологии привычногоневынашиваниябеременности(3 иболее последовательныхпотерибеременности в I триместре беременности) — 19 (20,9%) наблюдений.
Крометого, исключительно в основной группе были выявлены пороки развитияматки (3 случая) и врожденная дисфункция коры надпочечников — в (2случая).Гинекологическиеотягощения,связанныесоснижениемфертильности и гормональной дисфункцией встречались у 27 (29,7%)женщин, то есть в величинах, сравнимых с группой сравнения. Патологияматки (аденомиоз, миома, хронический эндометрит) у женщин основнойгруппы встречалась в 45 (49,5%) наблюдениях, несколько чаще, чем уженщин группы сравнения, но без достоверных отличий (повышеннаявстречаемость патологии матки обеспечивалась хроническим эндометритом,который в два раза чаще обнаруживался у женщин основной группы).Диагноз АФС был выставлен в основной группе ГК 11 (12,1%) пациенткам,в группе сравнения таких женщин не было.
Таким образом, главнымоснованием для назначения гормональной терапии было привычноеневынашивание беременности и высокий риск невынашивания. У 26 (28,6%)пациенток гормональные препараты были назначены во время беременностивсвязисналичиемугрожающегосамопроизвольноговыкидыша(кровотечение в I триместре беременности или ретрохориальная гематома).85Гестагены (дидрогестерон) назначались матерям обследованных детей1 подгруппы основной группы (ПГ) при нарушениях овуляции в программахстимуляции функции яичников в 12 случаях (40,0%), у этой категориибольных беременность наступала на фоне приема гестагенов. На этапеподготовки к беременности гестагены назначались 8 женщинам (26,7%) спривычным невынашиванием беременности.
Также принимали гестагены 3женщины (10,0%), у которых поданным УЗИ были диагностированыанатомические причины невынашивания беременности (двурогая матка,частичная внутриматочная перегородка матки), и 3 пациентки (10,0%), укоторых беременность наступила после миомэктомии, хирургическоголеченияэндометриоза,разделениявнутриматочныхспаек.Терапияпродолжалась до 16–22 недель беременности в дозе 30 мг в сутки. Прианализеаргументовназначениядидрогестеронадляпрегравидарнойподготовки нами не было выявлено необоснованных рекомендаций кприменению препарата.Прогестагены были назначены 2 женщинам (6,7%) во времябеременностиприпоявлениипризнаковугрожающеговыкидыша(кровянистые выделения из половых путей или по УЗИ ретрохориальнаягематома). Препараты применяли с 4–5 до 16–22 недель беременности пообщепринятой схеме с начальной разовой дозой 40 мг, далее 30 мг в сутки.
Вто же время у 2 (6,7%) женщин дидрогестерон во время беременности былназначен без достаточных оснований, в связи с болями внизу живота и/илиповышением тонуса миометрия, обнаруженным при УЗИ.Эстрогены (эстрадиола валерат орально или микронизированныйэстрадиол трансдермально) принимали 26 женщин, из них в 17 (65,4%)случаях для остановки кровотечения при угрозе прерывания беременности, у7 (26,9%) женщин — при наличии эхографических признаков частичнойотслойки хориона, то есть по причине угрожающего выкидыша.
Винструкции к препаратам нет показаний к применению в связи с угрозойсамопроизвольноговыкидыша,болеетого,беременностьявляется86противопоказаниемкприменениюэстрогенов.Тольков2(7,7%)наблюдениях эстрогены применялись в качестве гормональной поддержки вцикле ЭКО, продолженной в течение первых недель беременности, то есть ихназначение было аргументированным.Глюкокортикоиды принимали 35 женщин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
