Диссертация (1141178), страница 16
Текст из файла (страница 16)
ЗаключениеВысокий уровень онкологических заболеваний и травматизма челюстнойлицевой области, ее функциональная и эстетическая значимость свидетельствуюто важности вопроса устранения дефектов этой зоны. Современный уровень развития реконструктивной микрохирургии позволяет устранять дефекты практически любых размеров при помощи реваскуляризированных трансплантатов. Одновременно с этим сохраняет актуальность вопрос планирования и точного исполнения реконструктивных операций на лицевом скелете.В настоящее время «золотым стандартом» для замещения дефектов нижнейчелюсти являются реваскуляризированные аутотрансплантаты. Несмотря на техническую сложность, аутотрансплантация костного или костно-мягкотканноголоскута с восстановлением в нем кровообращения расширила возможности хирурга.
Такие лоскуты применимы в условиях контаминированной раны, в условияхвыраженных рубцов, а также в области, на которую было осуществлено воздействие лучевой терапии. Появилась возможность устранять протяженные костные дефекты в комбинации с обширными мягкотканными дефектами. Подготовка к подобным операциям требует от хирурга незаурядного пространственного мышления, а также умения организовать взаимодействие хирургов во времямногочасовых операций.В практике челюстно-лицевого хирурга наиболее часто встречаются дефекты нижней челюсти. Сложная форма нижнечелюстной кости, участие ее в формировании синхронно работающих височно-нижнечелюстных суставов, а такженаличие зубов требуют сложных и точных стереометрических расчетов при подготовке к реконструктивно-пластической операции на ней.
«Рабочей лошадкой»105при устранении дефектов нижней челюсти является малоберцовый трансплантат. Вторым по частоте использования в этих целях является реваскуляризированный трансплантат из гребня подвздошной кости.Методика забора обоих трансплантатов хорошо описана во множестве руководств и научных публикаций. Основная сложность заключается в выборетрансплантата для конкретной клинической ситуации, а также придание емуформы максимально повторяющей утраченный участок нижней челюсти.Середина 90-х гг.
– начало изготовления трехмерных моделей биологическихобъектов с целью повышения качества хирургического лечения пациентов. Изготовление этих моделей осуществлялось методом стереолитографии под даннымкомпьютерной томографии. Эти модели, чаще всего, используются в челюстно–лицевой хирургии, нейрохирургии, травматологии при планировании операцийпо устранению посттравматических и врожденных дефектов. С появлением стереолитографических моделей планировать и выполнять реконструктивные операции стало значительно легче.
И все же, стереолитографические модели являются образцом, шаблоном, ориентируясь на который и выполнялось формирование трансплантата.Предпринятая нами работа посвящена изучению возможностей и клинической апробации разработанного нами метода планирования и выполнения реконструктивно-пластических операций на нижней челюсти с использованием реваскуляризированных аутотрансплантатов на основе комплексной трехмерной визуализации реципиентной и донорской зон с использованием хирургических шаблонов, изготовленных методом стереолитографии.Применение виртуального хирургического планирования на основе трехмерных изображений при костно-реконструктивных операциях позволяет выбрать оптимальную донорскую зону, а предложенные хирургические шаблонынакладки с максимальной точностью воспроизвести результаты виртуального хирургического планирования в операционной. Все это сокращает операционноевремя, снижает вероятность послеоперационных осложнений, способствует скорейшей реабилитации пациента.
Кроме этого, предложенный нами метод не тре-106бует значительных финансовых затрат, сочетая в себе одновременно качество,быстроту и доступность.Наше исследование было осуществлено на базе Центра челюстно-лицевойхирургии и стоматологии ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны. В период с 2007 по 2017 годы нами произведено обследование и лечение 57 пациентов с дефектами нижней челюсти, которым были выполнены реконструктивныеоперации с использованием малоберцового реваскуляризированного трансплантата. У большинства больных дефект нижней челюсти сформировался в результате удаления опухолей – 48 (84%); в трех случаях (5%) дефект нижней челюстисформировался в результате огнестрельного ранения, в 5 случаях (9%) резекциянижней челюсти была выполнена по поводу лучевого остеонекроза и в одномслучае (2%) выраженная атрофия нижней челюсти с патологическим переломомпосле неоднократных попыток выполнить остеосинтез в других учрежденияхпослужила поводом к резекции остаточной кости нижней челюсти и выполнению ее реконструкции.
Среди больных со злокачественными заболеваниямипреобладали местно-распространенные опухоли (93%). В большинстве случаевдефект нижней челюсти включал участок с изгибом: подбородочный отдел, уголнижней челюсти или два этих участка одновременно. Таких больных было 45.Дефект нижней челюсти у них сочетался с дефектом слизистой оболочки в 23случаях, дефектом кожи в 6 случаях, с одномоментным сочетанием дефекта кожи и слизистой оболочки полости рта в 7 случаях, в остальных 9 случаях устранять покровные ткани не потребовалось.
Минимальный возраст больного был 19лет, максимальный – 76. Средний возраст больных в этой группе составил 47,4года.Предварительная обработка томограмм, построение трехмерных объектов иработа с ними требует навыков работы со специальными программами и, самоеглавное, времени. Основные сложности обработки данных компьютерного моделирования – это наличие в картинках-срезах шумов и артефактов. Шум и пространственная однородность – различные КТ-числа для ткани с однороднойплотностью, вызванные недостатками прохождения фотонов через ткань. В зави-107симости от источника возникновения, шум разделяют на квантовый (результатограничения фотонов, достигающих датчиков), электронный (вызванный электрическим взаимодействием в самой системе), вычислительный (приближения,используемые в процессе измерения) и лучевой (вызванный рассеиванием излучения). Артефактами изображений в компьютерной томографии называют любоенесоответствие между КТ-числами реконструированного изображения и истинными коэффициентами ослабления объекта.
Технология реконструкции изображения такова, что измерения на всех детекторах суммируются, поэтому на изображениях проявляются любые ошибки измерений. К примеру, при работе с данными компьютерной томографии челюстно-лицевой области источниками артефактов становятся объекты с высокой плотностью – сделанные из металла коронки зубов.Кроме того, такое программное обеспечение дорого, а содержание инженера,обладающего навыками работы с этими программами экономически не выгодно.По этой причине целесообразно использовать возможности существующихфирм, осуществляющих услуги по трехмерному моделированию и изготовлениюразличных объектов. В своей практике с этой целью мы сотрудничаем с ИПЛИТРАН (г. Шатура).После создания виртуального скелета, дальнейшая работа над трехмернымобъектом выполняется под руководством врача.
Современные коммуникационные возможности позволяют осуществлять такое взаимодействие без непосредственного физического присутствия обоих специалистов в одном месте. В нашемслучае совместная работа осуществлялась посредством видеоконференции в программе TeamViewer, которая доступна для бесплатного некоммерческого использования. В ходе видеоконференции хирург имеет возможность наблюдать экранкомпьютера инженера, общаться с ним посредством встроенной в программуTeamViewer голосовой связи, а в случае необходимости, принимать управлениекурсором удаленного компьютера с целью управления процессом планированиянепосредственно.108Подобное виртуальное хирургическое планирование может осуществлятьсямногократно: промежуточные этапы планирования могут быть сохранены, планирование продолжено с любого из этапов, либо начато заново.
После завершения виртуального планирования хирург может изучить результат, представленный stl моделью, полученной по почте и загруженной, к примеру, в программе3D PDF Viewer (распространяется бесплатно). После утверждения результата,трехмерную модель печатали на трехмерном принтере путем стереолитографии.Первым этапом планирования резекции нижней челюсти с одномоментнымустранением дефекта малоберцовым трансплантатом является выбор левой илиправой голени в качестве донорской зоны. Принятие данного решения основывалось на следующих факторах: отсутсвие патологии сосудов голени, необходимость включения в состав трансплантата кожного лоскута, близость к реципиентным сосудам, способным обеспечить адекватное кровоснабжение трансплантата.
При сформированном и помещенном в дефект трансплантате его сосудистаяножка и, в случае включения в трансплантат кожного лоскута, задняя фасциальная перегородка с кожными перфорантами, должны находиться в стороне от зоны наложения фиксирующих пластин. Для облегчения пространственной ориентации целесообразно иметь стереолитографические модели малоберцовых костейс отмеченным на них ходом малоберцовых сосудов и кожных перфорант, модельнижней челюсти. Следующим шагом является определение уровня дистальнойостеотомии малоберцовой кости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
