Диссертация (1141178), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Мы всегда выполняем дистальную остеотомиюотступя от мыщелка 8-9 см. Таким образом, моделирование начинаем с самогодистального уровня малоберцовой кости без угрозы нарушения функции голеностопного сустава. При таком подходе в нашем распоряжении имеется малоберцовая кость максимально возможной длины, либо максимально длинная сосудистая ножка. В ходе планирования мы не принимаем в расчет место входа в костьпитающего малоберцовую кость сосуда.
Сохранение этого его особенно бессмысленно, когда речь идет об остеотомиях, в ходе которых данный сосуд, проходящий в кости будет неизбежно пересечен все сосуды. Кровоснабжение фраг-109ментов малоберцового трансплантата осуществляется за счет периостальных сосудов, проходящих в мышечной манжете, окружающей кость.В ходе формирования новой челюсти следует уделять особое внимание следующим этапам: отсутсвие ступени в области стыка фрагментов трансплантата итрансплантата с фрагментами нижней челюсти; восстановление нижнего контуранижней челюсти не является самоцелью – важнее создать оптимальные условиядля последующей ортопедической реабилитации. Поэтому оптимальным является ориентировка на имеющиеся зубы как нижней, так и верхней челюсти.
Особоеместо занимают те случаи, когда зубы отсутствовали на обеих челюстях, либодефект нижней челюсти уже имелся и ее фрагменты были смещены. Тогда требовалось восстановить правильное их положение, а ориентиром для этого служилавиртуальная нижняя челюсть другого пациента, взятая из имеющейся в нашемраспоряжении базы данных от планирования предидущих операций. Масштаб иформа «донорской» нижней челюсти могут быть изменены в соответствие с цефалометрическими данными черепа пациента.Следующим этапом планирования является создание инструментов, позволяющих получить в операционной результат, аналогичный виртуальному планированию – хирургические шаблоны. В 2012 году для резекции нижней челюстимы применили хирургический шаблон, в котором был использован принцип, аналогичный таковому в шаблонах для дентальной имплантации – фиксация на зубы.
Внутренняя поверхность этого шаблона точно повторяла форму зубов, на которые этот шаблон надевался. Передний край шаблона соответствовал уровнюрезекции нижней челюсти и задавал плоскость, в которой эта резекция должнабыла выполняться. В результате, резекция нижней челюсти осуществлялась точно в соответствии с планом операции. Появление пациента с беззубой нижнейчелюстью стало причиной рождения нового решения – фиксировать шаблон кнаружной поверхности нижнечелюстной кости, и сделать то же самое на малоберцовой. Был получен новый хирургический шаблон, внутренняя поверхностькоторого была конгруентна наружной поверхности кости той области, где этотшаблон должен был быть применен. Благодаря этому, он мог быт размещен110только в одном, запланированном, положении.
Для предотвращения его смещения в ходе работы силовых инструментов, была предусмотрена его фиксация ккости винтами.В каждом хирургическом щаблоне-накладке для резекции нижней челюсти ив каждом фрагменте шаблона для поднадкостничной остеотомии малоберцовойкости должно быть предусмотрено как минимум одно отверстие для фиксацииэтого шаблона к кости. В нашем случае фиксация осуществлялась винтами диаметром 2 мм, соответственно диаметр отверстий для фиксации был 2,2 мм. Фиксирующий винт должен свободно проходить через отверстие для обеспечения«якорного» эффекта, т.е. притягивания шаблона к кости. Особенностью шаблонадля поднадкостничной резекции малоберцовой кости является полуторамиллиметровый зазор для мышечной манжеты.
Для правильного позиционированияшаблонов на челюсти пациента целесообразно включать в проект естественныеизгибы челюсти, такие как угол нижней и симфиз нижней челюсти.Модели и шаблоны попадают в клинику посредством курьерской службы втечение одного-двух дней. В операционной понадобятся: модель резецированнойнижней челюсти с трансплантатом в дефекте, шаблоны для резекции нижней челюсти, шаблоны для поднадкостничной остеотомии малоберцовой кости.Модели, хирургические шаблоны и реконструктивные пластины стерилизуют путем газовой стерилизации, но, при отсутствии такой возможности, можетбыть использовано автоклавирование при температуре 121 градус по Цельсию.Одним из важных преимуществ наличия трехмерной модели перед операцией, является возможность подготовить реконструктивные пластины заранее.
Этопозволяет сократить продолжительность операции на время, затраченное на ихизгибание. Несмотря на это, в ходе этапа фиксации фрагментов трансплантата креконструктивной пластине всякий раз сталкивались со сложностью позиционирования и фиксации пластины. Это отнимало время. Проблема позиционирования связана с наличием вокруг фрагментов малоберцовой кости мышечной манжеты, которая скрывает поверхность кости и ориентиры на ней. Поскольку пластина была изогнута и позиционирована на пластиковой модели в определенном111положении, любая погрешность при последовательной фиксации фрагментовприводит к накоплению этой погрешности, а в конечном итоге – к смещениюфрагментов, нарушению контура челюсти, смещению суставных головок относительно их анатомического положения. Проблема фиксации, связана с необходимостью удержания фрагментов малоберцовой кости во время работы сверла противодействую силе давления и вращения сверла, при этом сохраняя правильноеположение и пластины и фрагмента трансплантата.
Как было сказано выше,трансплантат покрыт мышечной манжетой, в которой проходят сосуды, кровоснабжающие его. Во время захвата кости и пластины инструментами эти сосудымогут быть легко повреждены. Результат многочасовой операции будет испорченбуквально одним движением. Требовалось доработать метод, усовершенствоватьданный этап. На рынке существуют продукты, которые позволяют получать индивидуальную реконструктивную пластину путем трехмерной печати из титана.Положение отверстий для винтов в такой пластине учитывают в шаблонах длясверления.
Основными недостатками являются: высокая стоимость, длительностьпроцесса планирования, изготовления и доставки пластины, шаблонов и модели.Все это делает такие продукты практически недоступными нашим пациентам.Подобные сервисы на нашем рынке единичны. Все они пытаются копироватьописанный выше, используют зарубежные принтеры и программное обеспечение, что существенно удорожает подобные решения. Дополнительно к этому,полностью повторить зарубежные аналоги не получается. Так, к примеру, в имеющихся российских аналогах отсутствуют блокируемые винты, не лицензировантитан, из которого осуществляется создание реконструктивных пластин.Нам пришлось описанный выше процесс планирования удлинить на одинэтап. После изгибания реконструктивных пластин в нашем распоряжении проявляются реконструктивные пластины, форма которых повторяет определенныеучастки фрагментов нижней челюсти и фрагментов трансплантата.
При этом отсутствует возможность расположить эти пластины в точно таком же положении.Чтобы получить эту возможность мы фиксировали пластины к модели нижнейчелюсти с замещенным дефектом малоберцовым транспарантам. После этого,112модель с фиксированными к ней реконструктивными пластинами, помещали ваппарат для компьютерной томографии и сканировали в стандартном режиме скостной жесткостью. Полученные данные были преобразованы в трехмернуюмодель.
Теперь в нашем распоряжении имелась виртуальная модель нижней челюсти, трансплантата и реконструктивных пластин, которые уже существуютфизически. Оставалось распределить виртуальные модели фиксирующих винтовотносительно отверстий в пластине и перенести эту информацию на шаблоныдля резекции нижней челюсти и остеотомии малоберцовой кости.При выполнении реконструктивной операции с использованием реваскуляризированного трансплантата продолжительность операции является одним изосновных факторов, влияющим на ее успех. Качество – это тот критерий, который не требует объяснений и доказательств, особенно, когда речь идёт о лечении,причем не важно хирургическом или терапевтическом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
