Диссертация (1141178), страница 12
Текст из файла (страница 12)
ЛСК лицевой артерии слева 81 см/с и 84 см/с – справа.Кроме этого выполнена МСКТ черепа и голеней с шагом 1 мм. ДанныеМСКТ голеней и черепа больного отправлены на сервер Института проблем лазерных и информационных технологий РАН (г.Шатура) для обработки и подготовки к планированию.Необходимость использования кожно-фасциального островка в составе малоберцового трансплантата требовала сохранения наружной фасциальной перегородки с проходящими в ней кожными перфорантами. Наружная поверхностьтрансплантата, к которой будет фиксирована реконструктивная пластина, должнабыть свободной от сосудистой ножки и перфорант. Отсутствие патологии сосудовголени и шеи позволило выбрать оптимальную для данной ситуации малоберцовую кость – левую.
В ходе виртуального хирургического планирования ее дистальный конец был размещен в области левого фрагмента нижней челюсти, апроксимальный – правого. Таким образом, питающая кость малоберцовая артериябудет расположена близко к реципиентным сосудам. После проведения виртуального хирургического планирования и согласования его результатов, были изготовлены стереолитографические хирургические шаблоны и модель нижней челюсти с трансплантатом в дефекте (рис. 26).68Рисунок 25. Компьютерная томограмма нижней челюсти.Рисунок 26.
Набор хирургическихшаблонов-накладок и модель нижнейчелюсти с трансплантатомПеред операцией по стереолитографической модели нижней челюстибыли изогнуты реконструктивные пластины, которые в последующемиспользовали для фиксации трансплантата в дефекте нижней челюсти (рис. 27).69Спустя три недели после лучевой терапии и стихания воспалительных явлений в зоне облучения больному на втором этапе комбинированного лечения29.10.2014г. была выполнена операция: трахеостомия; верхнее фасциальнофутлярное иссечение клетчатки шеи с обеих сторон, резекция тканей дна полостирта с опухолью, резекция нижней челюсти от уровня зуба 3.8 до 4.6 зуба, резекциянижней губы и мягких тканей подбородочной области с пластикой дефекта ревас-Рисунок 27.
Изгибание реконструктивных пластин по стереолитографическоймодели нижней челюсти с трансплантатом в дефекте.куляризированным малоберцовым аутотрансплантатом с левой голени и лучевымаутотрансплантатом с левого предплечья.Обезболивание: многокомпонентный эндотрахеальный наркоз с ИВЛ через трахеостому.Ход операции.Произведен вертикальный разрез кожи, подкожно жировой клетчатки, подкожной мышцы по передней поверхности шеи длинной 6 см между перстневидным хрящом и яремной вырезкой грудины.
Выделен, взят на зажимы, прошит ипересечен перешеек щитовидной железы. Во втором и третьем полукольцах тра-70хеи выкроено «окно». Хрящевое окно по углам подшито к коже. В просвет трахеизаведена трахеостомическая трубка № 9, через которую продолжена ИВЛ. Ранакожи ушита Пролен 4.0. Асептическая повязка.После троекратной обработки операционного поля произведен дугообразный разрез кожи, подкожной клетчатки от срединной линии до вершины левогососцевидного отростка параллельно краю нижней челюсти.
Кожно-жировые лоскуты мобилизованы: кверху до края нижней челюсти, вниз – до уровня нижнегокрая щитовидного хряща, фиксированы и покрыты марлевыми салфетками с раствором антибиотика. Рассечены по срединной линии фасции шеи, мобилизованыи сдвинуты к поднижнечелюстному треугольнику. В боковом треугольнике выделен добавочный нерв, выделена и включена в блок удаляемых тканей клетчатка,лежащая глубже и латеральнее нерва.
Клетчатка выделена вдоль сосудистонервного пучка от уровня лопаточно-подъязычной мышцы до уровня сосцевидного отростка. Клетчатка левого поднижнечелюстного треугольника выделена вместе с лимфатическим аппаратом, взята на зажим. Пересечена, перевязана и прошита дополнительным швом левая лицевая артерия вместе с лицевой веной в проекции заднего брюшка двубрюшной мышцы.
В блок удаляемых тканей включеналевая поднижнечелюстная слюнная железа, выводной проток которой прошит иперевязан. Препарат удален. Из препарата выделены лимфатические узлы по ходуяремной вены, у края нижней челюсти, поднижнечелюстного треугольника, отправлены для гистологического исследования. При экспресс-гистологическом исследовании опухолевого роста в лимфатических узлах не выявлено.Произведен дугообразный разрез кожи, подкожной клетчатки от срединнойлинии до вершины правого сосцевидного отростка параллельно краю нижней челюсти. Кожно-жировые лоскуты мобилизованы: кверху до края нижней челюсти,вниз - до уровня нижнего края щитовидного хряща, фиксированы и покрыты марлевыми салфетками с раствором антибиотика.
Рассечены по срединной линиифасции шеи, мобилизованы и сдвинуты к поднижнечелюстному треугольнику. Вбоковом треугольнике выделен добавочный нерв, выделена и включена в блокудаляемых тканей клетчатка, лежащая глубже и латеральнее нерва. Клетчатка вы-71делена вдоль сосудисто-нервного пучка от уровня лопаточно-подъязычной мышцы до уровня сосцевидного отростка. Клетчатка правого поднижнечелюстноготреугольника выделена вместе с лимфатическим аппаратом, взята на зажим. Выделена правая лицевая артерия вместе с лицевой веной в проекции заднего брюшка двубрюшной мышцы. В блок удаляемых тканей включена правая поднижнечелюстная слюнная железа, выводной проток которой прошит и перевязан.
Препарат удален. Из препарата выделены лимфатические узлы по ходу яремной вены, украя нижней челюсти, поднижнечелюстного треугольника, отправлены для экспресс-гистологического исследования, – опухолевого роста в лимфатических узлах не выявлено.В области углов нижней челюсти с обеих сторон к наружнойповерхностикости фиксированы двумя внутрикостными винтами диаметром 2 мм. и длиной по10 мм. хирургические шаблоны-накладки для резекции нижней челюсти (рис. 28).Произведена вертикальная остеотомия нижней челюсти на уровне зуба 4.6 справаи зуба 3.8слева.Электроножом выполнена резекция тканей фронтального отдела дна поло-Рисунок 28.
Шаблон для резекции нижней челюсти фиксирован к правой ветви (слева) и к левой (справа).сти рта с тканями нижней губы (с сохранением красной каймы на всем протяжении) от уровня 3.4 до 4.4 зубов, с кожей подбородочного отдела и кожей нижнейгубы (рис. 29).Препарат удален в едином блоке с нижней челюстью.
Дефект мягких тканейнижней губы составил 7 х 5,5 см. Резецированы ткани по линиирезекции (слизи-72стая оболочка правой и левой щеки, слизистая нижней губы), при экспрессгистологическом исследовании опухолевого роста в пограничных тканях не выявлено.Гистологическое исследование резецированных тканей дна полости рта,нижней челюсти, нижней губы № 50210-33 от 12.11.2014 г.
– Плоскоклеточныйороговевающий рак дна полости рта с признаками лечебного патоморфоза 2 степени. Хронический неактивный сиалоаденит.Гистологическое исследование № 49619-26, 49638-38, 49630-32 – жироваяклетчатка, лимфатические узлы без опухолевого роста.Гистологическое исследование № 50224-33 от 12.11.2014 г. – 1. Жироваяклетчатка с 10 лимфоузлами с реактивной гиперплазией и очаговым фиброзом безопухолевого роста. Ткань слюнной железы обычного строения.
2. Жировая клетчатка и 2 лимфоузла с реактивной гиперплазией без признаковопухолевого роста.Рисунок 29. Удаленная нижняячелюсть, ткани дна полости рта,кожа подбородочной области сопухолью.Рисунок 30. Забор расщепленного кожноготрансплантата с поверхности кожной частиреваскуляризированного лоскутаДалее левая нога согнута в коленном суставе, несколько ротирована кнутри.На боковой поверхности левой голени дерматомом выполнена деэпителизацияранее намеченного кожного лоскута 5х7 см (рис. 30).Выполнен разрез кожи по линии, соединяющей головку малоберцовой кости и латеральную лодыжку.
Рассечены кожа, подкожно-жировая клетчатка длин-73ной 32 см с формированием кожного лоскута размером 5х7 см в центре. Вскрытафасция голени, разделены длинная малоберцовая и камбаловидная мышцы.74На всем протяжении раны от малоберцовой кости отсечены малоберцовыемышцы, длинный разгибатель большого пальца стопы. При помощи реципрокнойпилы пересечена малоберцовая кость с формированием фрагмента длинной 11 см.Сохраняя заднюю межмышечную перегородку, от малоберцовой кости отсеченакамбаловидная мышца. В верхней трети раны идентифицированы малоберцовыесосуды. Вдоль сосудов рассечены длинный сгибатель большого пальца стопы,задняя большеберцовая мышцы на расстоянии 5 мм от кости. Рассечена межкостная мембрана.
Пережаты, пересечены и перевязаны малоберцовая артерия и венына уровне нижнего распила малоберцовой кости. Пережата, пересечена и прошитаРисунок 31. Малоберцовый трансплантат.Рисунок 32. Шаблон для поднадкостничной остеотомии фиксирован к малоберцовой кости75малоберцовая артерия сразу ниже места отхождения от задней большеберцовойартерии (рис. 31). В области переднего гребня малоберцовой кости к ее наружнойповерхности фиксирован шестью внутрикостными винтами длиной по 12 мм фиксирован шаблон для поднадкостничной остеотомии (рисунок 32). Малоберцовыйтрансплантат фрагментирован по шаблону (рисунок 33), сформирован по дефектунижней челюсти, фиксирован на титановую пластину винтами (рис. 34).В правой поднижнечелюстной области выделены ветви наружной соннойартерии, ветви внутренной яремной вены.
Выполнен анастомоз артерией трансплантата с наружной сонной артерией в области устья язычной артерии конец-в-Рисунок 33. Поднадкостничная остеотомия малоберцовойкости по шаблону.Рисунок 34. Фрагменты малоберцового трансплантата фиксированы к реконструктивной пластине.конец, вены трансплантата с внутренней яремной веной по типу конец-в-бок ни-76тью «Пролен 9/0». При восстановлении кровотока анастомозы проходимы, костный трансплантат и кожный лоскут кровоточат.Трансплантат помещен в область дефекта нижней челюсти, фиксирован кконцам дефекта титановой пластиной и внутрикостными винтами (рис.
35).Рисунок 35. Трансплантат фиксирован в дефекте нижней челюсти.Кожной частью трансплантата замещен дефект мягких тканей языка, днаполости рта, лоскут фиксирован к окружающим тканям «Викрил 3/0» (рис. 36). КРисунок 36. Забор лучевого лоскута.мышечной манжете лоскута подшиты передние брюшки двубрюшных мышц собеих сторон.77На передней поверхности нижней трети левого предплечья по ранее размеченным границам кожного лоскута дерматомом снят расщепленный кожный лос-Рисунок 37. Устранение кожного дефекта донорской раныполнослойным кожным трансплантатом свнутренней поверхности плеча.кут толщиной 0,9 мм, размерами 7х6 см (рис. 37). Выкроен кожноапоневротический лоскут размерами 7х6 см, в проекции лучевого сосудистонервного пучка. Дистальнее и проксимальнее лоскута выделены лучевая артерияс сопровождающими венами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
